Massive obstetric hemorrhage: Current approach to management

Massive obstetric hemorrhage is a major cause of maternal mortality and morbidity worldwide. It is defined (among others) as the loss of >2500 ml of blood, and is associated to a need for admission to critical care and/or hysterectomy. The relative hemodilution and high cardiac output found in normal pregnancy allows substantial bleeding before a drop in hemoglobin and/or hematocrit can be identified. Some comorbidities associated with pregnancy can contribute to the occurrence of catastrophic bleeding with consumption coagulopathy, which makes the situation even worse. Optimization, preparation, rational use of resources and protocolization of actions are often useful to improve outcomes in patients with postpartum hemorrhage. Using massive obstetric hemorrhage protocols is useful for facilitating rapid transfusion if needed, and can also be cost-effective. If hypofibrinogenemia during the bleeding episode is identified, early fibrinogen administration can be very useful. Other coagulation factors in addition to fibrinogen may be necessary during postpartum hemorrhage replacement measures in order to effectively correct coagulopathy. A hysterectomy is recommended if the medical and surgical measures prove ineffective.

ResumenLa hemorragia masiva obstétrica es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo. Entre otras definiciones, se conoce como la pérdida > 2.500 ml de sangre y se asocia a ingreso en unidades de pacientes críticos y a histerectomía. Los cambios fisiológicos del embarazo permiten una hemorragia cuantiosa antes de objetivar una caída de la hemoglobina y/o el hematocrito. Dentro de los cambios fisiológicos del embarazo, existe una hipercoagulabilidad asociada a la gestante. Algunas comorbilidades asociadas al embarazo pueden contribuir a la aparición de una hemorragia catastrófica con una coagulopatía de consumo, que hace la situación aún más grave. La optimización, la preparación, el uso racional de recursos y la protocolización de actuaciones son útiles para mejorar los resultados en estas pacientes. El uso de protocolos basados en point of care con test viscoelásticos está demostrando utilidad. Si se produce una hipofibrinogenemia durante la hemorragia, la administración precoz de fibrinógeno puede ser muy útil. Para corregir eficazmente la coagulopatía pueden ser necesarios otros factores de la coagulación, además de fibrinógeno, durante la reposición en la hemorragia posparto. Se recomienda la realización de una histerectomía si las medidas médicas y quirúrgicas se han mostrado ineficaces.