Biologic Therapies for Moderate to Severe Psoriasis Are Not Interchangeable

Health care managers and hospital pharmacists are increasingly compelling prescribers to use medication substitutes. This policy becomes particularly evident when the agents are biologics with shared indications based on their assumed clinical equivalence and efficiency (cost-effectiveness), and in these cases the involvement of clinicians in decision making is often minimal or nonexistent. Lacking head-to-head clinical trials comparing various drugs, the prescriber can use indirect comparisons to define 2 or more agents as clinically equivalent therapeutic alternatives. This denomination of clinical equivalence does not imply that 2 such medications are truly therapeutically equivalent, or therapeutic equivalents, as this type of equivalence is defined by the absence of statistically significant differences between the drugs on all measures of effect in most patients, meaning that neither one is preferable to the other in different situations. Although real patients are not entirely comparable to those in clinical trials, the choice of a biologic agent to treat psoriasis is largely based on the findings of such trials. A recently published meta-analysis shows that not all the biologics currently available to treat moderate to severe psoriasis can be considered therapeutic equivalents, in spite of the authors’ claim to the contrary; indeed, infliximab and etanercept can in no way be considered equivalent therapeutic alternatives based on the data provided. Biologics do display real differences with respect to efficacy at different time points and in the time required to onset of effect. In any case, therapeutic decisions should be made by an experienced clinician and tailored to each individual patient.

ResumenExiste una tendencia creciente entre los gestores sanitarios y los farmacéuticos hospitalarios a insistir en la sustitución de fármacos, y en especial biológicos que comparten indicación terapéutica en función de una pretendida «equivalencia clínica» y consideraciones de eficiencia (eficacia/coste), a menudo con escasa o nula participación de los clínicos. Cuando no se dispone de ensayos clínicos comparativos (head-to-head) de diversos fármacos, se puede emplear el análisis comparativo indirecto para definir diferentes fármacos como «alternativas de tratamiento equivalentes». Que 2 fármacos se consideren «alternativas de tratamiento equivalentes» no demuestra que sean «equivalentes terapéuticos» o «terapéuticamente equivalentes»; para ello es preciso que en la mayoría de los pacientes no existan diferencias significativas (en todos los aspectos) que hagan que uno sea preferible al otro en determinadas situaciones. Aunque los pacientes en la vida real no sean totalmente comparables con los que participan en ensayos clínicos, la elección de un agente biológico en el tratamiento de la psoriasis viene determinada en gran medida por los resultados de los mismos. Empleando los datos de un reciente metaanálisis se comprueba que, en contra de la afirmación de sus autores, los tratamientos biológicos disponibles para la psoriasis moderada a grave no pueden considerarse alternativas terapéuticas equivalentes (en ningún caso por lo que respecta al par infliximab/etanercept). Existen diferencias reales en cuanto a eficacia en diferentes momentos y velocidad de inicio del efecto de los diferentes agentes biológicos disponibles, y en cualquier caso la decisión terapéutica debe ser tomada por un clínico experimentado de forma individualizada para cada paciente.