Insuffisance surrénale aiguë chez un patient infecté par le virus d’immunodéficience humaine traité par atazanavir « boosté » par ritonavir et fluticasone. Description d’un cas avec syndrome de Cushing associé chez un patient hospitalisé pour découverte d

Ritonavir and atazanavir (ATZ) are protease inhibitors (PI) that inhibit the P450 3A4 cytochrome. They are used together to boost ATZ levels and reduce pill burden in human immunodeficiency virus infection, but association with medications metabolized by this cytochrome can cause serious adverse effects. Several cases of Cushing's syndrome have been reported when patients received inhaled therapy with fluticasone for asthma, sometimes complicated by secondary adrenal failure after stopping fluticasone. We report a case of Cushing's syndrome associated with onset of diabetes mellitus in a patient treated with boosted PI (ATZ and ritonavir) for HIV 2 (CD4 360/ml). Asthma was treated with inhaled fluticasone 1500 μg/day for several months that was stopped at admission. A few days later, typical secondary adrenal failure developed and was confirmed by dosage of cortisol and ACTH, both low. Hydrocortisone replacement treatment resulted in rapid improvement of symptoms. Diabetes was initially treated with insulin then sulfonyluraes, but repeated hypoglycemias lead to diet alone. Physicians should be aware of the potential danger of the association of “boosted” IP and some kind of inhaled corticotherapy.

RésuméLes effets secondaires métaboliques des antiprotéases (IP) sont nombreux. Nous rapportons un cas d’insuffisance surrénale aiguë (ISA) sous atazanavir (ATZ) associé à ritonavir donné à une « boost dose », chez un patient VIH 2 (CD4 : 360 par millimètre) et hospitalisé pour découverte de diabète non cétosique avec syndrome de Cushing clinique. Ce patient prenait également de la fluticasone 1500 μg/j en inhalation pour un asthme (arrêté à l’entrée). Une ISA a été recherchée devant une asthénie, une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une tendance à l’hypoglycémie après mise sous insuline pour l’hyperglycémie initiale. Le cortisol plasmatique de base est retrouvé effondré inférieur à 27,6 nM/L et bas après corticotropine 250 mg : 167 nM/L (T60). L’ACTH est indétectable. Les anticorps anti-IA2, anti-GAD, anti-21hydroxylase, antihypophyse, anti-TPO, antithyroglobuline sont négatifs. La littérature rapporte plusieurs cas d’ISA et Cushing paradoxalement associés sous association IP « boostés » et fluticasone (mise en garde sur cette association dans le Vidal). ATZ et ritonavir sont des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 et majorent les doses circulantes de nombreux traitements qu’il métabolise (fluticasone). N’étant plus métabolisé, les doses circulantes de corticoïde augmentent et mettent au repos l’axe corticotrope. Le diagnostic d’insuffisance surrénale doit être évoqué devant des symptômes cliniques évocateurs, l’association d’IP « boosté » par le ritonavir et l’arrêt de la fluticasone en dépit de l’existence paradoxale d’un syndrome de Cushing.