Incretin-based therapy in combination with basal insulin: A promising tactic for the treatment of type 2 diabetes

Incretin therapies such as dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (DPP-4Is) and GLP-1 receptor agonists (GLP-1RAs) have become well-established treatments for type 2 diabetes. Both drug classes reduce blood glucose through physiological pathways mediated by the GLP-1 receptor, resulting in glucose-dependent enhancement of residual insulin secretion and inhibition of glucagon secretion. In addition, the GLP-1RAs reduce gastrointestinal motility and appear to have appetite-suppressing actions and, so, are often able to produce clinically useful weight loss. The glucose-dependency of their glucagon-inhibiting and insulin-enhancing effects, together with their weight-sparing properties, make the incretin therapies a logical proposition for use in combination with exogenous basal insulin therapy. This combination offers the prospect of an additive or synergistic glucose-lowering effect without a greatly elevated risk of hypoglycaemia compared with insulin monotherapy, and any insulin-associated weight gain might also be mitigated. Furthermore, the incretin therapies can be combined with metformin, which is usually continued when basal insulin is introduced in type 2 diabetes. Although the combination of incretin and insulin therapy is currently not addressed in internationally recognized treatment guidelines, several clinical studies have assessed its use. The data, summarized in this review, are encouraging and show that glycaemic control is improved and weight gain is limited or reversed (especially with the combined use of GLP-1RAs and basal insulin), and that the use of an incretin therapy can also greatly reduce insulin dose requirements. The addition of basal insulin to established incretin therapy is straightforward, but insulin dose adjustment (though not discontinuation) is usually necessary if the sequence is reversed.

RésuméLes thérapeutiques fondées sur les incrétines ou incrétinomimétiques (inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 [iDPP-4] et agonistes du récepteur GLP-1 [arGLP-1]) sont devenues, au cours des dernières années, des traitements bien établis du diabète de type 2 (DT2). Les incrétinomimétiques diminuent la glycémie via des voies métaboliques qui passent par le récepteur GLP-1, conduisant à une stimulation de la sécrétion d’insuline résiduelle en fonction de la glycémie et à une inhibition de la sécrétion de glucagon. En outre, les agonistes du récepteur GLP-1 ralentissent la motilité gastro-intestinale et semblent diminuer l’appétit, ce qui a pour effet de réduire le poids. Ces effets glucodépendants insulinosécréteurs et inhibiteurs du glucagon associés à une perte de poids font des incrétinomimétiques en association à une insuline basale exogène une voie thérapeutique logique et intéressante. Cette combinaison offre la possibilité d’un effet additif ou synergique de réduction de la glycémie sans risque d’hypoglycémie comparé à une monothérapie par insuline, et d’une réduction de la prise de poids liée à l’insulinothérapie. De plus, les incrétinomimétiques peuvent être associés à la metformine, habituellement poursuivie lorsque l’insuline basale est introduite pour le traitement du DT2. Même si l’association incrétinomimétiques–insuline basale n’a pas fait l’objet de recommandations internationales, plusieurs études ont évalué l’intérêt de cette association. Les résultats de ces études, qui font le sujet de la présente synthèse, sont encourageants et indiquent une amélioration du contrôle glycémique, une limitation de la prise de poids ou une perte de poids (en particulier lorsqu’un agoniste du récepteur GLP-1 est associé à l’insuline basale) et une réduction des besoins en insuline. L’ajout d’insuline basale aux incrétinomimétiques est simple, mais l’ajustement de la dose d’insuline (et non son arrêt) est habituellement nécessaire si cette séquence est inversée.