État des lieux et expertise de l'usage hors AMM du misoprostol en gynécologie-obstétrique : travail du CNGOF (texte court)

Le Gymiso® est la spécialité de misoprostol qui, dosé à 200 μg par comprimé, a l'AMM en obstétrique. Il est indiqué dans l'interruption médicale de grossesse intra-utérine, en association séquentielle à la mifépristone, au plus tard au 49e jour d'aménorrhée et dans la préparation du col utérin avant interruption chirurgicale de grossesse au cours du premier trimestre. La posologie est de 400 μg en une prise par voie orale. Cependant, de très nombreux essais cliniques ont évalué son efficacité dans d'autres indications gynéco-obstétricales et selon d'autres modalités d'administration. L'analyse de ces essais a permis de retenir certaines situations pour lesquelles le misoprostol est une alternative nécessaire, ou possible, pouvant être proposée à la patiente car raisonnable (evidence-based medicine) en termes d'efficacité, de bénéfice-risque, de tolérance et de satisfaction des patientes malgré une prescription hors AMM. Ainsi, les voies vaginale et sublinguale sont plus efficaces que la voie orale pour la dilatation du col au premier trimestre. Le misoprostol par voie vaginale à la dose de 800 μg, éventuellement renouvelé au bout de 24 ou 48 heures, est une alternative possible pour l'évacuation des grossesses arrêtées. En revanche, il n'a pas été démontré de bénéfice au misoprostol pour l'évacuation d'une fausse couche incomplète autre que pour la dilatation du col avant l'aspiration. Le schéma thérapeutique associant mifépristone 200 mg par voie orale suivi 24-48 heures après d'une dose de 800 μg de misoprostol par voie vaginale, sublinguale ou buccale (éventuellement complétée d'une dose de 400 μg après 3-4 heures) est une alternative moins efficace mais moins agressive à l'aspiration pour les IVG ou IMG du premier trimestre ; cette alternative est moins efficace l'âge gestationnel augmentant. Au deuxième trimestre, précédé d'une posologie de mifépristone d'au moins 200 mg et après un délai de 24-48 heures, le misoprostol par voie vaginale à la dose de 800-2400 μg/24 h est une alternative à la chirurgie, au sulprostone et au géméprost. Il y a peu de données au troisième trimestre. Le misoprostol par voie vaginale à la dose de 25 μg toutes les 3 à 6 heures sur col défavorable et utérus sain est une alternative aux PGE2 pour la maturation cervicale à terme sur fœtus vivant. Lorsque l'ocytocine n'est pas disponible, le misoprostol peut être utilisé après la naissance de l'enfant, pour la prévention de l'hémorragie du post-partum (HPP), à une dose unique de 600 μg par voie sublinguale et pour le traitement de l'HPP à la posologie de 800 μg. Afin de favoriser la dilatation du col, l'administration de misoprostol avant une procédure d'hystéroscopie diagnostique ou opératoire présente un bénéfice chez la patiente avant la ménopause qui ne semble pas exister après la ménopause. Néanmoins, compte tenu des effets secondaires du misoprostol il semble que le recours à ce traitement ne soit pas indiqué en première intention et devrait être réservé aux cas supposés difficiles. Il n'y a pas de bénéfice à utiliser le misoprostol pour la pose ou le retrait des dispositifs intra-utérins utilisés en Europe, quelle que soit la parité.