Canal lombaire rétréci du sujet âgé : les éléments de la décision thérapeutique

RésuméLe canal lombaire rétréci se définit anatomiquement comme une réduction acquise du canal rachidien lombaire responsable de compression des structures nerveuses et vasculaires endocanalaires et cliniquement par un syndrome douloureux radiculaire correspondant principalement aux racines L2 à S1. Il se définit comme une entité anatomoclinique, c’est-à-dire que des symptômes définis sont reliés à une lésion anatomique. Le vieillissement de la population, les progrès de l’imagerie entraînent une augmentation de la fréquence de ce diagnostic. Les pratiques sont peu confortées par les preuves scientifiques. L’éventail thérapeutique est large, allant du simple traitement antalgique à la chirurgie de libération associée à une arthrodèse simple ou complexe. Les indications et les techniques chirurgicales du traitement chirurgical sont laissées le plus souvent à la discrétion du chirurgien. Chez le sujet âgé, la décision thérapeutique est particulièrement difficile en raison des co-morbidités et des risques postopératoires qui augmentent avec l’âge. La prise en charge du patient nécessite souvent une médiation thérapeutique (entre soignés et soignants) pour éviter toute équivoque sur les moyens à utiliser et sur les objectifs à atteindre. Cette médiation thérapeutique passe par un échange d’informations sur les moyens à utiliser et sur les objectifs à atteindre, sur les risques, par l’expression des préférences des patients et enfin par un choix consensuel établi sur ces bases.

Lumbar spinal stenosis (LSS) is usually defined as a reduction of the lumbar spinal size responsible of compression of nervous and vascular structures with related radiculalgia in L2 to S1 area. Ageing of population and progress in imaging increase the frequency of the diagnostic of LSS. Practices are supported by low-level of evidence. Many treatments are available from simple analgesic drugs to decompression surgery associated or not to lumbar fusion. Indication and surgery techniques depend often only of the surgeon. Decision of surgery or not is obviously difficult in older adults because of co-morbidities and risks of surgery. Strategy of treatment needs often mediation between patients and care providers to avoid any misinterpretation on expected results and means to obtain them. This mediation takes place through exchange of information on treatment and expression of preferences by patients. Then an informed choice can be performed by the patient.