Antibiothérapie des pneumonies aiguës communautaires à Streptococcus pneumoniae : impact clinique de la résistance bactérienne

RésuméL'apparition de souches de Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée aux β-lactamines et multirésistantes a peu modifié les recommandations d'antibiothérapies dans le cadre des pneumonies communautaires. Les raisons de ce faible impact clinique de ce phénomène microbiologique sont nombreuses : fréquence élevée de souches ayant une simple diminution de sensibilité aux β-lactamines mais très faible pourcentage de souches résistantes aux β-lactamines ; existence d'une relation complexe entre l'acquisition de résistance aux β-lactamines et une moindre virulence des souches de S. pneumoniae ; les modèles expérimentaux animaux de pneumonies bactériémiques létales à pneumocoque n'ont démontré qu'un ralentissement de la bactéricidie des β-lactamines, en particulier de l'amoxicilline, sur des souches résistantes et tolérantes. L'ensemble de ces données « préclinique » permet de comprendre la très faible influence de cette « résistance microbiologique » du pneumocoque aux β-lactamines dans le risque d'échec de la prise en charge d'une pneumonie à pneumocoque selon les schémas thérapeutiques actuels recommandés pour ces molécules. L'importance de la multirésistance, d'autant plus fréquente que les souches sont déjà résistantes aux β-lactamines, rend inutilisable en traitement probabiliste les macrolides. En revanche, la résistance aux fluoroquinolones (FQ) à visée antipneumococcique reste basse, inférieure à 3 %, de même pour les kétolides (< 1 %). Seule une vision stratégique globale d'utilisation de ces nouvelles molécules permettra de leur préserver une activité à long terme. La mortalité élevée des pneumonies à pneumocoques hospitalisées ne pourra être réduite qu'à travers une meilleure compréhension de la complexe relation hôte–bactérie.

The emergence of Streptococcus pneumoniae strains with reduced susceptibility to β-lactams and with multiple drug resistance has not led to major changes in recommendations for antibiotic therapy in patients with acute community-acquired pneumococcal pneumonia. Numerous factors explain the limited clinical impact of this major microbiological change. The frequency of intermediate strains is high but the frequency of resistant strains to β-lactams is very low. There is a complex relation between the acquisition of resistance to β-lactams and the decreased virulence of S. pneumoniae strains. The only finding in studies of humanized experimental animal models of lethal bacteremic pneumonia caused by resistance and tolerant strains was a slowing in the kinetics of β-lactams bactericidal activity, especially for amoxicillin. Taken together, this preclinical data shows that microbiological resistance of pneumococci to β-lactams has very little influence on a possible failure of recommanded treatment regimens for pneumococcal pneumonia. The high rate of multiple drug resistance, particularly among β-lactam resistant strains, rules out the probabilistic use of macrolides. Conversely, fluoroquinolone (FQ) resistance remains low, inferior to 3%, and the same is true for ketolides (< 1%). Only a global strategy of patient management in the use of these new drugs could ensure their long-term activity. The high mortality rate of hospitalized S. pneumoniae pneumonia will only be improved with a better understanding of the complex host–bacteria interactions.