Adéquation en dialyse péritonéale : mise au point

RésuméLa méthode optimale pour évaluer l’adéquation en dialyse péritonéale (DP) reste encore controversée. Doit-on considérer aujourd’hui l’adéquation en DP comme un concept, un nombre, un chiffre évalués essentiellement par deux paramètres le KT/Urée global et la clairance de la créatinine globale rapportée à la surface corporelle 1,73 m2 (CANUSA, 1996 [1]), ou doit on redéfinir l’adéquation comme étant plus qu’un KT/V ? En effet, depuis la ré-analyse de l’étude CANUSA (Bargman et al., 2001 [2]), confirmée et soutenue par d’autres études ADEMEX study (Paniagua et al., 2005 [3]), EAPOS Study (Brown et al., 2003 [4]), ANZDATA study (Brown et al., 2009 [5]), il a été démontré que les clairances péritonéales ne sont pas corrélées à la survie patient. Seuls les maintiens de la fonction rénale résiduelle et de l’ultrafiltration (UF) péritonéale chez les patients anuriques étaient corrélés à la survie patient et considérés comme des facteurs prédictifs majeurs de morbi-mortalité cardiovasculaire (Brown et al., 2003 [4]). Ces deux facteurs sont devenus dès lors des paramètres incontournables d’adéquation. C’est la raison pour laquelle le KT/V urée et la clairance de la créatinine globale doivent être considérés plus comme des « garde-fous » que comme des paramètres fiables et indiscutables d’adéquation. Aussi, la dimension clinique joue un rôle majeur dans l’adéquation en DP, en particulier la gestion de la balance hydrosodée, le monitoring de la dénutrition, le contrôle du métabolisme phosphocalcique et surtout la charge glucosée, considérée comme la pierre angulaire chez les patients en DP. Le but principal est de minimiser la charge en glucose et de mettre en place toutes les stratégies thérapeutiques d’épargne en glucose possibles, seul moyen de réduire la néovascularisation au sein de la membrane péritonéale.

The optimal method to assess the adequacy of peritoneal dialysis therapies is controversial. Today, the adequacy must not be considered as a number or a concept assessed only by two parameters (total KT/V urea and total solute clearance) but defined by many more items. In the absence of data, based on theoretical considerations, the reanalysis of the CANUSA study showed that renal kidney function, rather than peritoneal clearance, was associated with improved survival. Residual renal function is considered as a major predictor factor of cardiovascular mortality. Results of this reanalysis were supported by the adequacy data in ADEMEX, EAPOS and ANZDATA studies. Therefore, clinical assessment plays a major role in PD adequacy. The management of fluid balance, the regular monitoring of malnutrition, the control of mineral metabolism and particularly the glucose load, considered as the “corner-stone” of the system, are the main points to be considered in the adequacy of PD patients. The essential goal is to minimize glucose load by glucose-sparing strategies in order to reduce the neoangiogenesis of the peritoneal membrane.