Résultats des stratégies thérapeutiques au cours de la dénutrition en hémodialyse chronique : étude prospective sur 12 mois

RésuméIntroductionLa dénutrition (DN) en hémodialyse chronique (HDC) est une complication redoutable et constitue un problème majeur de santé publique. Ce travail a pour objectif d’évaluer les effets de notre stratégie de prise en charge nutritionnelle (SPCN) chez des patients (pts) dénutris en HDC. Il s’agit d’une étude prospective observationnelle menée pendant 12 mois dans une cohorte de 132 pts traités par HDC, dont 49 femmes, avec un âge moyen de 66 ± 16 ans et une ancienneté en dialyse de 72 ± 74 mois. La SPCN repose sur l’action d’une équipe multidisciplinaire ; elle prévoit pour les pts en DN modérée une 1re phase d’optimisation des apports protidiques et énergétiques de l’alimentation quotidienne ; puis selon l’évolution clinique une 2e phase de complémentation orale à domicile. Pour les pts en DN sévère, l’optimisation des repas quotidiens et les suppléments oraux à domicile sont renforcés par une complémentation orale perdialytique. Cette modalité était aussi prescrite chez le pt en DN modérée présentant une mauvaise compliance thérapeutique à domicile. En cas d’inappétence-anorexie, d’intolérance digestive, ou d’apports oraux qualifiés insuffisants, le relais est effectué par la nutrition parentérale perdialytique (NPPD). Au plan méthodologique, l’albuminémie (ALB), la CRP, le nPCR et le rapport Kt/V de l’urée ont été évalués à l’initiation (j0), puis en fin d’étude (M12). L’ALB a été mesurée par immunoturbidimétrie. Trois profils nutritionnels ont été définis, DN sévère si ALB ≤ 35 g/L, DN modérée si 35 < ALB < 38 g/L, absence de DN si ALB ≥ 38 g/L. L’objectif thérapeutique vise à obtenir une cible d’ALB ≥ 38 g/L, des apports protidiques > l g/kg/j et énergétiques > 35 Kcal/kg/j. Les critères d’efficacité sont l’obtention de la cible, les variations d’effectifs de pts dans les 3 profils, et le taux de mortalité sur 1 an.RésultatsNous observons une significative amélioration de tous les indicateurs nutritionnels à M12. Les nombres de pts en DN sévère et DN modérée ont diminué (p < 0,05), respectivement de 32 à 14 % et de 27 à 18 % (j0 versus M12). La fréquence de la DN a été réduite d’environ 50 % (p < 0,05) baissant de 59 à 32 %, le taux de mortalité très faible est de 4 % (5/132 pts) en 1 an. L’objectif thérapeutique est atteint sous la conjonction de 3 conditions essentielles, l’amélioration du syndrome inflammatoire, une dialyse efficace et des apports protéino-caloriques optimaux. À j0 et M12, le rôle de l’inflammation apparaît déterminant car l’ALB est plus haute si CRP < 10 mg/L versus CRP ≥ 10 mg/L (à M12 : 40 versus 38 g/L ; p = 0,002), et une corrélation inverse est observée entre CRP et ALB (R2 = 0,080 ; p = 0,002).ConclusionUne SPCN efficace en HDC permet de réduire la fréquence de la DN, d’améliorer la qualité de vie des pts et de baisser le taux de mortalité. La complémentation orale perdialytique constitue un important maillon du traitement. Le contrôle de l’inflammation et l’optimisation de la dialyse sont des facteurs déterminants du succès.

IntroductionUndernutrition (UN) in chronic hemodialysis (CHD) is a recurrent complication and constitutes a major public health problem. This work aims to evaluate the effects of our nutritional strategy (NS) developed among malnourished patients (pts) in CHD. This is a prospective observational study conducted for 12 months (M) in a cohort of 132 pts in CHD including 49 women, mean age 66 ± 16 years and the dialysis vintage 72 ± 74 months. This NS is based on the action of a multidisciplinary team; it provides for moderate UN pts one first phase of an optimization of protein and energy intake in the daily meals; then depending on the clinical course a second phase of oral supplementation at home. For severe UN pts, the optimization of daily meals and the oral supplements at home are reinforced with perdialytic oral supplementation. This modality was also prescribed for moderate UN pts with poor compliance at home. In case of loss of appetite, anorexia, gastrointestinal intolerance or inadequate oral intakes the relay is made by the intradialytic parenteral nutrition (IPN). Methods consist in the evaluation of the serum albumin (ALB), CRP, normalized PCR (nPCR), and Kt/V ratio of urea at baseline (day (D) 0) and at endpoint (M12). The ALB was measured by immunoturbidimetry. Three nutritional profiles were defined, severe UN if ALB ≤35 g/L, moderate UN if 35