Insuffisance et agression rénales aiguës périopératoires

RésuméLa période périopératoire est particulièrement à risque d’insuffisance rénale aiguë car l’anesthésie (générale ou périmédullaire) et la chirurgie sont elles-mêmes sources d’agression rénale. La définition de l’insuffisance rénale aiguë repose le plus souvent sur la créatininémie que l’on sait imparfaite en période per- et postopératoire. De plus, cette définition est très variable d’une étude à l’autre, de sorte que leurs résultats ne sont que difficilement comparables. La classification risk, injury, failure, loss, end stage kidney disease (RIFLE) permet d’homogénéiser les définitions de l’insuffisance rénale aiguë et de détecter les patients à une phase précoce de défaillance rénale en substituant à l’insuffisance rénale la notion d’agression rénale aiguë. Par ailleurs, l’insuffisance rénale aiguë périopératoire est souvent d’origine multifactorielle associant des facteurs iatrogènes, hémodynamiques et chirurgicaux. Elle est probablement responsable d’une morbi-mortalité qui lui est directement imputable. La prévention de celle-ci repose sur l’optimisation hémodynamique (retour veineux, débit cardiaque, résistances vasculaires), l’éviction de médicaments néphrotoxiques mais également sur une connaissance des temps chirurgicaux pour anticiper une éventuelle dégradation de l’hémodynamique rénale. Les diurétiques ne préviennent pas la survenue d’une insuffisance rénale aiguë mais peuvent, au contraire, la favoriser surtout dans la période périopératoire, particulièrement sujette à la réduction du retour veineux. En période postopératoire, il faut garder à l’esprit qu’une éventuelle prise de poids ou la présence d’œdèmes périphériques même importants ne reflètent pas l’état de réplétion du compartiment vasculaire et encore moins l’hémodynamique rénale. Les principes du traitement de l’insuffisance rénale aiguë périopératoire ne diffèrent pas des autres types d’insuffisance rénale aiguë. Le recours aux techniques d’épuration extrarénale doit être parfaitement maîtrisé pour ne pas faire courir de risques surajoutés au patient, notamment en termes de stabilité hémodynamique ou d’équilibre hydroélectrolytique.

Perioperative period is very likely to lead to acute renal failure because of anesthesia (general or perimedullary) and/or surgery which can cause acute kidney injury. Characterization of acute renal failure is based on serum creatinine level which is imprecise during and following surgery. Studies are based on various definitions of acute renal failure with different thresholds which skewed their comparisons. The RIFLE classification (risk, injury, failure, loss, end stage kidney disease) allows clinicians to distinguish in a similar manner between different stages of acute kidney injury rather than using a unique definition of acute renal failure. Acute renal failure during the perioperative period can mainly be explained by iatrogenic, hemodynamic or surgical causes and can result in an increased morbi-mortality. Prevention of this complication requires hemodynamic optimization (venous return, cardiac output, vascular resistance), discontinuation of nephrotoxic drugs but also knowledge of the different steps of the surgery to avoid further degradation of renal perfusion. Diuretics do not prevent acute renal failure and may even push it forward especially during the perioperative period when venous retourn is already reduced. Edema or weight gain following surgery are not correlated with the vascular compartment volume, much less with renal perfusion. Treatment of perioperative acute renal failure is similar to other acute renal failure. Renal replacement therapy must be mastered to prevent any additional risk of hemodynamic instability or hydro-electrolytic imbalance.