Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire, résistante aux thérapeutiques conventionnelles, et de l’hyperparathyroïdie tertiaire par le cinacalcet : une stratégie efficace

RésuméIntroductionLe cinacalcet (CC) a transformé le traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) et tertiaire (HPTT) des patients dialysés. Le but de cette étude est d’évaluer prospectivement l’efficacité et la tolérance du CC dans le traitement de l’HPTS résistante aux thérapeutiques conventionnelles et de l’HPTT chez des patients traités par hémodialyse longue dans un même centre.Patients et méthodesEntre septembre 2004 et septembre 2009, nous avons suivi tous les patients hémodialysés traités par CC. Nous décrivons leurs caractéristiques en comparaison de celles des autres patients du centre. Nous avons comparé les paramètres biologiques et les traitements des patients avant l’introduction du CC (T-0) et aux dernières nouvelles (T-fin). Les patients étaient dialysés trois fois par semaine avec une durée moyenne de séance de six heures 20 minutes (cinq heures à huit heures). Les critères de prescriptions de CC étaient une PTH supérieure à 300 pg/ml associée à une calcémie supérieure à 2,45 mmol/l et à des phosphatases alcalines osseuses supérieures à 20 μg/l, ou associée à une calcémie supérieure à 2,55 mmol/l témoignant d’une HPTT.RésultatsQuatre-vingt-un patients sur 550 prévalents ont été traités par CC (14,7 %). Ils étaient plus jeunes, avec un index de masse corporelle (IMC) et des apports protéiques (nPCR) plus élevés que le reste de la population. Parmi les patients traités, 6,1 % ont eu un échec thérapeutique, 12,3 % un arrêt pour intolérance digestive sévère, 10 % ont dû avoir une parathyroïdectomie (PTX) et 81,4 % ont poursuivi le traitement avec une posologie finale de CC de 51 ± 30 mg/j. Entre T-0 et T-fin (18 ± 15 mois), la PTH a diminué de 77 %, la calcémie de 10 % et la phosphatémie de 14 % permettant d’améliorer significativement la proportion des patients dans les cibles biologiques pour la PTH (150–300 pg/ml : de 0 à 50 %), la calcémie corrigée (2,1–2,37 mmol/l : de 6 à 77 %) et la phosphatémie (1,15–1,78 mol/l : de 58 à 84 %). Un sevrage au long cours a été possible chez huit patients (10 %). Aucune hypocalcémie inférieure à 2 mmol/l n’a été observée. Les traitements par alfacalcidol (de 68 à 40 %) et sevelamer (de 72 à 50 %) ont diminué, les traitements par CaCO3 sont restés stables (20 %), ceux par vitamine D native ont augmenté (de 55 à 95 %).ConclusionMême s’il n’est pas toujours bien toléré et efficace, le traitement par CC, associé aux dérivés de la vitamine D, permet de traiter la grande majorité des HPTS et HPTT des patients dialysés qui ont résisté aux traitements conventionnels, avec une amélioration spectaculaire du métabolisme minéral.

SummaryIntroductionThe treatment of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in dialysis patients has changed with the introduction of cinacalcet (CC), which represents a medical alternative to surgical parathyroidectomy (PTX). The aim of our study is to prospectively assess the tolerance and efficacy of CC in patients, treated in one centre using long haemodialysis, with SHPT who do not respond to conventional therapy.Patients and methodsWe prospectively observed all patients treated with CC between September 2004 and 2009. The characteristics of the patients were compared with that recorded for the patients non treated with CC. Biological factors and the efficacy of the treatment in the patients were compared before (T-0) and after (T-End) CC therapy. The haemodialysis (HD) schedule was 3 × 5 to 3 × 8 h per week. The biological criteria for CC prescription were a serum PTH level greater than 300 pg/ml, calcium level greater than 2.45 mmol/l and bone alkaline phosphatase level greater than 20 μg/l or, in cases of tertiary hyperparathyroidism (THPT), a calcium level greater than 2.55 mmol/l.ResultsEighty-one (14.7%) among the 550 HD patients were treated with CC. As compared to the untreated population, these patients were younger and had higher body mass index (BMI) and higher protein-catabolic rate (nPCR). The treatment failed in 6.1% of the treated patients; 12.3% had severe gastrointestinal side effects and 10% underwent PTX. The treatment was successful in 81.4% patients who were prescribed a mean final CC dosage of 51 ± 30 mg/day. Between T-0 and T-End (18 ± 15) months), the serum PTH levels decreased by 77%, calcaemia levels decreased by 10% and phosphataemia levels decreased by 14%. Therefore, the percentage of patients with normal biological parameters increased significantly : serum PTH (150–300 pg/ml: 0 to 50%), calcaemia (2.1–2.37 mmol/l: 6 to 77%) and phosphataemia (1.15–1.78 mol/l: 58 to 84%). After 12 months, eight patients (10%) successfully weaned from CC therapy. No episodes of hypocalcaemia (< 2.0 mmol/l) occurred. Treatments with alfacalcidol (68 to 40%) and sevelamer (72 to 50%) decreased, treatments with CaCO3 remained stable (20%), those with native vitamin D increased (55 to 95%).ConclusionThe treatment of HD patients having SHPT and THPT with CC and vitamin D derivatives was efficacious and well tolerated in a majority of cases after the failure of conventional therapies. These treatments improved mineral metabolism significantly.