La néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale : acquisitions thérapeutiques

RésuméEn cas de néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale, l’élément déterminant l’attitude thérapeutique repose principalement sur l’atteinte parenchymateuse au-delà de la sténose plutôt que sur le degré de cette dernière. Ces déterminants comprennent le contrôle des valeurs de pression artérielle, l’amélioration de la fonction rénale et le bénéfice sur les événements cardiovasculaires. À côté du traitement médical indispensable, une revascularisation par angioplastie peut être indiquée. Associée à la mise en place d’endoprothèse vasculaire (ou stent), elle permet des résultats angiographiques souvent satisfaisants. Un traitement par chirurgie de revascularisation n’est recommandé que lors d’athérosclérose aortique étendue associée, lors de lésions complexes ou d’anévrisme de l’aorte abdominale. Bien que la fréquence des resténoses lors d’angioplastie avec endoprothèse demeure basse, le risque d’embolies de cristaux de cholestérol en raison de l’atteinte athéromateuse diffuse intéressant souvent l’aorte abdominale demeure élevé et doit être pesé lors de chaque cathétérisme aortique. L’approche thérapeutique de la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale doit être dictée par l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire et de la menace d’organes cibles. Le contrôle de la pression artérielle et le maintien de la fonction rénale doivent être intégrés dans l’algorithme décisionnel tout comme les risques engendrés par une éventuelle procédure de revascularisation. Enfin, l’angioplastie rénale devrait dans bon nombres de situations être intégrée dans la prise en charge globale des maladies vasculaires athéroscléreuses et s’associer au traitement médical. Quelques interrogations toutefois persistent : à quel moment une sténose athéroscléreuse de l’artère rénale devient-elle critique et quelle procédure doit être privilégiée chez quel patient ? Cette revue a pour but, à la lumière des résultats d’études contrôlées et randomisées, de proposer une aide décisionnelle au traitement individualisé de la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale.

SummaryIn the case of atherosclerotic renal artery disease, the best conclusive results lie principally not in the degree of the stenosis but rather in the degree the renal parenchymal disease beyond the stenosis itself. These determining factors involve the controlling of the patients blood pressure, the improvement in the renal function and the beneficial results to the cardiovascular system. Besides the indispensable medical treatment, a revascularisation by angioplasty may be indicated. This procedure with or without vascular stent often allows satisfactory angiographic results. A treatment by surgical revascularisation is only recommended in the case of extensive atherosclerotic lesions of the aorta, complex lesions of the latter or an abdominal aortic aneurism. Although the frequency of restenosis of angioplasty with stent remains extremely low, the risk of cholesterol emboli due to the diffuse atherosclerotic lesions of the abdominal aorta, must be considered at the time of each aortic catheterization. The therapeutic approach of atherosclerotic renal artery disease must be dictated by the whole cardiovascular risk factors and by the threat of target organs. The control of the blood pressure and the maintenance of the renal function must be integrated in the decisional algorithm as well as the possible risks in carrying out an eventual revascularisation procedure. Finally, the renal angioplasty should in numerous situations be integrated in the overall assumption of responsibility of the atherosclerotic vascular diseases, and should be part of the medical treatment. Several questions still do exist; at what moment an atherosclerotic renal artery stenosis should and e considered critical, and which procedure should be considered for which patient? The purpose of this review is to propose a decisional tool for individualized treatments in the light of results from randomized and controlled studies.