Principes et modalités d’application de l’hémodialyse au traitement de l’insuffisance rénale chronique

RésuméLe terme « hémodialyse » englobe l’ensemble des modalités d’épuration extrarénale capables de restaurer périodiquement le « milieu intérieur » de patients insuffisants rénaux chroniques résultant de la défaillance de leurs fonctions excrétrices. Il fait appel à différentes modalités techniques (hémodialyse, hémofiltration, hémodiafiltration) qui font intervenir des principes physiques élémentaires (diffusion, convection, adsorption). La capacité d’épuration dépend de la méthode utilisée, de la toxine urémique considérée, des caractéristiques spécifiques du patient et des conditions d’application (durée du traitement, fréquence, débits utilisés). La clairance instantanée des solutés de référence traduit la performance d’un dialyseur utilisé dans des conditions cliniques optimales mais ne reflète en rien la clairance corporelle du patient. La clairance corporelle effective des toxines urémiques est beaucoup plus difficile à évaluer en pratique dans la mesure où elle fait intervenir la durée du traitement, la complexité du milieu intérieur et l’interaction du système patient/hémodialyse. La notion de « dose de dialyse », volontiers utilisée pour qualifier l’efficacité du programme de dialyse, ne doit pas se résumer à celle d’une mesure périodique de la « clairance fractionnelle » de l’urée, plus connue sous le nom de Kt/V. Elle doit faire appel à un ensemble de marqueurs clinicobiologiques couvrant le spectre des anomalies de l’insuffisance rénale chronique. La bonne connaissance des principes physiques régissant les échanges de solutés en dialyse est indispensable à tout néphrologue soucieux d’améliorer la qualité du traitement et la survie de ses patients.

Summary“Hemodialysis” is the generic term that refers to all forms of renal replacement therapy (RRT) able to restore periodically the “internal milieu” composition in end stage renal disease patients (ESRD). RRT includes several modalities (hemodialysis, hemofiltration, hemodiafiltration) that induce basic physical principles (diffusion, convection, adsorption) via an exchange module (dialyser) and an electrolytic exchange solution (dialysis fluid). The cleansing property of the RRT depends on different factors: the treatment modality itself, the uremic toxin considered, patient's characteristic and the operational conditions (duration of treatment, session frequency, blood and dialysate flow rates). Solute instantaneous clearances reflect the dialyser's performances used in optimal conditions but not necessarily the body clearance. The effective solute body clearance is more difficult to assess in clinical practice since it includes some variables such as the treatment duration, the biological complexity of internal milieu and the variability of the patient/dialysis system interaction. The “dialysis adequacy” concept that governs the treatment efficacy in ESRD patients could not be reduced to the urea Kt/V ratio. It must integrate a selection of pertinent clinical and biological markers covering the complete spectrum of uremic abnormalities. Adequate knowledge of those basic physical principles that control the solute exchange in hemodialysis patient is highly recommended to any nephrologist who looks forward to improve treatment efficacy and reduce mortality in ESRD patients.