Néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine : présentation, problèmes diagnostiques et facteurs de risques

RésuméLa néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine (ICN) se caractérise par une atteinte aiguë réversible et une atteinte chronique irréversible. Histologiquement, la néphrotoxicité aiguë se traduit par des modifications hémodynamioques dues à la vasoconstriction des artérioles essentiellement afférentes qui entraîne une chute du débit de filtration glomérulaire. La néphrotoxicité chronique est caractérisée par une hyalinose artériolaire qui aboutit à une variété de lésions tubulo-interstitielles et glomérulaires, de mécanisme essentiellement ischémique. Cependant, ces lésions histologiques, chroniques ou aiguës, ne sont pas spécifiques de la toxicité des ICN et peuvent être rencontrées au cours de multiples circonstances pathologiques en transplantation rénale. De ce fait, le diagnostic histologique de néphrotoxicité des ICN est rendu difficile par cette absence de spécificité. Par ailleurs, le risque individuel de développer une néphrotoxicité aux ICN, difficilement prévisible par les seuls paramètres pharmacocinétiques d’exposition systémique aux ICN, implique également l’exposition locale (concentrations d’ICN au niveau du greffon) modulée par de nombreux facteurs, notamment pharmacogénétiques. La difficulté du diagnostic de la néphrotoxicité des ICN et la variabilité inter-individuelle de son risque rendent nécessaire la mise au point de nouveaux outils diagnostiques permettant d’identifier les patients les plus à risque de développer des lésions sévères de néphrotoxicité des ICN chez lesquels les protocoles de minimisation auraient le meilleur rapport bénéfice/risque.

SummaryNephrotoxicity of calcineurin inhibitors (CNIs) is an acute, reversible and chronic, irreversible pathology. Histologically, acute nephrotoxicity manifests as hemodynamic modifications caused by vasoconstriction of the essentially afferent arterioles resulting in a drop in the glomerular filtration rate. Chronic nephrotoxicity is characterized by arteriolar hyalinosis resulting in a variety of tubulointerstitial and glomerular lesions with an essentially ischemic mechanism. However, these histological lesions, whether chronic or acute, are not specific of CNI toxicity and can be seen in the course of many pathological circumstances in kidney transplantation. This absence of specificity makes the histological diagnosis of CNI nephrotoxicity difficult. In addition, the individual risk of developing CNI nephrotoxicity, difficult to predict based solely on the pharmacokinetic parameters of systemic CNI exposure, also involves local exposure (CNI concentrations in the graft) modulated by several, notably pharmacogenetic factors. The difficulty of diagnosing CNI nephrotoxicity and the interindividual variability of its risk require development of new diagnostic tools so that the patients at highest risk of developing severe CNI nephrotoxicity lesions, in whom minimization protocols would produce the best risk– benefit ratio, can be identified.