Rémission prolongée induite par le rituximab d'une récidive de glomérulonéphrite extramembraneuse

RésuméLa glomérulonéphrite extramembraneuse (GNEM) est une cause rare d'insuffisance rénale terminale. Le risque de récidive de la GNEM après greffe rénale est présent malgré le traitement immunosuppresseur et il n'y a à ce jour aucun traitement spécifique efficace pour traiter les récidives sur le greffon. Nous rapportons le cas d'un patient de 27 ans ayant bénéficié, après trois ans et demi d'hémodialyse intermittente, d'une greffe rénale pour insuffisance rénale terminale sur GNEM idiopathique. Il a présenté 11 mois après sa greffe une récidive de sa maladie initiale se traduisant par un syndrome néphrotique typique. La biopsie rénale retrouvait en microscopie optique des dépôts extramembraneux d'allure granuleuse, marqués par l'anti-IgG en immunofluorescence. En microscopie optique, il n'était constaté ni lésions vasculaires, ni prolifération glomérulaire. L'infiltration inflammatoire interstitielle était composée de lymphocytes T (CD3+) et B (CD20+). Un traitement par rituximab, déjà utilisé dans certains cas de GNEM idiopathiques réfractaires aux traitements classiques, a été employé chez ce patient avec un effet spectaculaire. Nous avons assisté à une rémission complète et durable du syndrome néphrotique avec une normalisation des paramètres cliniques et biologiques. Le patient reste en rémission avec un recul de 32 mois.

Idiopathic membranous glomerulonephritis (MGN) is a rare cause of end-stage renal failure, which can lead to chronic hemodialysis. This glomerulopathy can recur after renal transplantation despite immunosuppressive therapy. To date, there is no confirmed therapy for treatment of renal grafts after recurrence of MGN. Herein, we report on a 27-year-old man who underwent cadaveric renal transplantation for MGN in September 2001. At 2 months posttransplant, a renal biopsy showed membranous deposition on immunofluorescence staining evocative of recurrence of MGN. Proteinuria developed progressively and, at one year, was estimated at 7.65 g/24 h, with hypoalbuminemia of 24 g/l. This persisted despite symptomatic treatment with anti-proteinuric agents (enalapril 20 mg/day and irbesartan 75 mg/day) and atorvastatin (10 mg/day). By March 2004, his proteinuria was 11 g/day; therefore, therapy with rituximab (monoclonal anti-CD20) at 375 mg/m2 weekly was initiated for four consecutive weeks, followed by the same dosage every four months for one year. Biological controls performed two weeks after the fourth infusion of rituximab showed a fall in proteinuria, assessed at 1 g/24 h, with albuminemia of 29 g/l and normalized lipidic results. A renal biopsy performed 6 months after the first infusion was unchanged. Follow-up at 30 months showed consistent remission of membranous nephropathy, demonstrated by a serum creatinine level of 150 μmol/L, microalbuminuria of 107 mg/24 h and normal albuminemia of 43.7 g/l. There were no side effects; in particular, no infectious complications occurred, despite CD19 lymphocytes being still negative after 30 months. Monoclonal CD-20 antibodies have shown efficacy against MGN compared to conventional therapies in native kidneys. It has recently been shown that CD20 mRNA is overexpressed in the renal interstitium in patients suffering from MGN and that the interstitial infiltrates is mainly composed of B-cell lymphocytes in these patients. These data may explain the efficiency of rituximab in these circumstances.