Quelle modalité thérapeutique chez le sujet très âgé ? Le traitement conservateur

RésuméLe traitement conservateur de l’insuffisance rénale terminale (IRCT) s’applique aux patients ne débutant pas la dialyse. Plusieurs enquêtes et faits épidémiologiques suggèrent que de nombreux patients très âgés atteignent le stade terminal de l’IRCT sans être adressés au néphrologue. Certaines équipes de néphrologie, dont la nôtre, ont par ailleurs rapporté la grande fréquence du choix du traitement conservateur chez les octogénaires. Ce choix résulte rarement d’un refus exclusif du patient ; il s’agit souvent d’une décision de l’équipe, acceptée par le patient et son entourage. Les patients concernés sont souvent socialement isolés et adressés tardivement. Des données spécifiques concernant le pronostic vital et la qualité de vie des patients très âgés devraient aider à prendre les décisions appropriées.Le traitement conservateur s’applique aussi aux patients qui interrompent le programmme de dialyse chronique ; il s’agit de nos jours d’une cause majeure de décès. Cette décision est très rarement celle d’un patient volontaire ; elle résulte d’une proposition de l’équipe médicale, après un échec de mise en dialyse ou à l’occasion d’une complication somatique chez un patient débilité.

Conservative treatment of end stage renal disease (ESRD) applies to patients withheld dialysis. Several surveys and epidemiological datas suggest that some elderly patients reaching ESRD are not referred to the nephrologist. Some nephrologists have also reported frequently withholding dialysis in octogenarians. In our experience, such decision rarely emerged from patients exclusive refusal, but resulted from medical propositions made for patients often socially isolated and lately referred. Specific data on survival and quality of life in this age group may help making shared and appropriate decisions regarding entering or not a dialysis program.Conservative treatment also applies to patients withdrawn from dialysis, which has recently become a leading cause of death on dialysis among elderly patients. The decision of dialysis withdrawal is rarely taken by a competent patient, but often proposed by the medical team after a failed dialysis trial in case of major somatic complications in a severely debilitated patient.