Quelle immunosuppression pour le patient âgé en transplantation rénale ?

RésuméLa proportion des patients âgés (> 60 ans) en attente de greffe rénale a augmenté ces dernières années. Dans cette population, le risque de décès est plus élevé dans les 4 mois après la greffe. En revanche, avec la baisse de réactivité du système immunitaire avec l’âge, le risque de rejet aigu est moindre. Le choix du traitement immunosuppresseur doit tenir compte de ces spécificités, mais aussi des caractéristiques du donneur. La réalisation d’une induction semble souhaitable, pour alléger secondairement l’immunosuppression tout en réduisant le risque initial de rejet aigu. L’induction par un antagoniste du récepteur de l’interleukine 2, qui entraîne un risque d’infection moindre, est probablement à préférer. L’allègement de l’immunosuppression pourrait passer par la minimisation ou l’arrêt des anticalcineurines, voire leur remplacement d’emblée, mais l’intérêt de ces stratégies n’a pas été validé chez le patient âgé. De même, les alternatives thérapeutiques comme l’azathioprine ou l’acide micophénolique ont été peu testées dans cette population. Les inhibiteurs du signal de prolifération pourraient être intéressants car ils permettent de réduire le risque de cancer post-transplantation. Enfin, l’innocuité d’un arrêt précoce des corticoïdes pour diminuer le risque de complications métaboliques ou cardiovasculaires n’est pas encore démontrée. Ainsi, l’âge du receveur ne semble pas déterminer de stratégie spécifique, même si celle des patients à faible risque immunologique est le plus souvent adoptée. Des études prospectives randomisées, plus fiables, sont donc nécessaires pour pouvoir établir des recommandations pour le choix du traitement immunosuppresseur chez les patients âgés.

SummaryThe proportion of elderly patients (>60 years) awaiting kidney transplantation has increased over the last few years. In this population, the risk of death is higher in the 4 months after transplantation. On the other hand, with the immune system’s decrease in reactivity with age, the risk of acute rejection is lower. The choice of immunosuppressor treatment should take these particularities into account as well as the donor characteristics. Induction seems desirable, to secondarily lighten immunosuppression while reducing the initial risk of acute rejection. Induction using an interleuking-2 receptor antagonist, which incurs a lesser risk of infection, is probably preferable. Lightening immunosuppression could involve minimizing or stopping anticalcineurins or even replacing them from the beginning, but the advantages of these strategies has not been validated in the older patient. Similarly, therapeutic alternatives such as azathioprine or mycophenolate mofetil have not been fully tested in this population. The proliferation signal inhibitors could be useful because they reduce the risk of posttransplantation cancer. Finally, the innocuousness of stopping corticosteroids early to reduce the risk of metabolic and cardiovascular complications has not yet been demonstrated. Therefore, the receiver’s age does not seem to determine a specific strategy, even if the strategy used for patients at low immunological risk is adopted most often. Prospective, randomized studies, which are more reliable, are therefore necessary so that guidelines can be established for the choice of immunosuppressor treatment in elderly patients.