Que nous apprennent les grands essais cliniques de prévention cardiovasculaire et rénale chez le malade diabétique de type 2 hypertendu ?

RésuméLe diabète de type 2 et l'HTA sont fréquemment associés et exposent le malade à un risque majeur de complications cardiovasculaires. Environ 40 % des malades développent une atteinte rénale qui peut conduire à l'insuffisance rénale chronique terminale. Quel que soit le stade de la néphropathie, l'atteinte rénale aggrave encore le risque cardiovasculaire. En fait, la majorité des malades diabétiques de type 2 hypertendus décèdent de complications cardiovasculaires avant d'avoir atteint le stade de la dialyse. Plusieurs grands essais cliniques ayant inclus des malades diabétiques de type 2 hypertendus ont été conduits ces 20 dernières années avec comme critères de jugement la morbidité et la mortalité cardiovasculaire. Ces essais ont évalué principalement l'influence du contrôle de la glycémie et de l'HTA ainsi que la diminution du LDL-cholestérol. Sur la base de ces essais, l'ordonnance type du diabétique de type 2 hypertendu doit comporter, outre les conseils hygiénodiététiques, un traitement antidiabétique, un diurétique thiazidique et/ou un bêtabloquant et un antiagrégant plaquettaire. Une statine doit être prescrite en prévention secondaire si la LDL-cholestérolémie est supérieure à 1,3 g/l et en prévention primaire en fonction de la LDL-cholestérolémie et du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire. Les objectifs sont une HbA1c inférieure à 6,5 %, un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l et une pression artérielle inférieure à 150/80 mmHg. L'apparition de la néphropathie modifie le traitement et les objectifs thérapeutiques. Plusieurs grands essais ont été conduits avec comme critères de jugement la prévention de la microalbuminurie (prévention primaire), la prévention de la macroprotéinurie (prévention secondaire) et la prévention de l'insuffisance rénale chronique (prévention tertiaire). En prévention primaire, l'ordonnance du malade hypertendu doit s'enrichir d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion qui retarde l'apparition de la microalbuminurie. En prévention secondaire, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les sartans diminuent le débit de la microalbuminurie et retardent l'apparition de la macroprotéinurie quelle que soit la pression artérielle. Enfin la prévention tertiaire repose sur les sartans qui ralentissent la dégradation de la fonction rénale. Les objectifs sont une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg et la régression ou la diminution à un débit le plus bas possible de la microalbuminurie ou de la macroprotéinurie. La prise en charge intensive et multidisciplinaire de tous les facteurs impliqués dans l'apparition des lésions vasculaires et rénales, comme elle a pu être réalisée avec succès dans l'étude STENO-2, réduit de façon considérable la morbidité et la mortalité cardiovasculaire et rénale. Dans cet article, les grands essais cliniques de prévention cardiovasculaire et rénal chez le diabétique de type 2 hypertendu ont été analysés.

Type 2 diabetes mellitus and hypertension are frequently associated. Cardiovascular morbidity is a major burden in these patients. Furthermore a renal disease appears in 40% of them that may lead to chronic terminal renal failure. Whatever the stage of the renal disease, it increases the cardiovascular risk. A majority of type 2 diabetic patients will eventually died of cardiovascular complications before having reached chronic terminal renal failure. Many large clinical trials including type 2 diabetic patients with hypertension have been performed in the last 20 years with cardiovascular morbidity and mortality as primary outcomes. These trials mainly evaluated the role of glycemic control, of hypertension as well as the decrease of LDL-cholesterol. Based on these trials, the prescription type of hypertensive type 2 diabetic patient should include, besides hygienic and dietary advices, antidiabetic treatment, thiazide and/or betablocker and platelet inhibitor. Statin should be prescribed for secondary prevention if serum LDL-cholesterol is above 1,3 g/l and for primary prevention depending on serum LDL-cholesterol and on the number of cardiovascular risk factors. The objectives are an HbA1c below 6,5%, a LDL-cholesterol below 1g/l and a blood pressure below 150/80 mmHg. The appearance of diabetic nephropathy alters the treatment and the therapeutic objectives. Many large trials aimed at preventing microalbuminuria (primary prevention), macroproteinuria (secondary prevention), and chronic renal failure (tertiary prevention) have been conducted. For primary prevention, angiotensin-converting-enzyme inhibitors should be prescribed in case of hypertension because they delay the appearance of microalbuminuria. For secondary prevention, angiotensin-converting-enzyme inhibitors and angiotensin-receptor blockers decrease albuminuria excretion rate and delay the appearance of macroproteinuria whatever the blood pressure. Tertiary prevention is based on angiotensin-receptor blockers since they slow down the decrease of renal function. The objectives are a blood pressure below 130/80 mmHg and the regression or the reduction of albuminuria excretion rate. Intensified and target-driven interventions aimed at multiple risk factors implicated in cardiovascular and renal lesions, as successfully performed in the STENO-2 study, reduce the risk of cardiovascular and renal morbidity and mortality. In this article, large clinical trials having the prevention of cardiovascular and renal risks as primary outcomes were analyzed.