Quelle bithérapie antihypertensive optimale pour les patients néphrologiques ?

RésuméDans cette revue sur le traitement antihypertenseur optimal chez le patient néphrologique, nous partons de la controverse déclenchée par la méta-analyse de Casas et al. pour élargir le débat et discuter une bithérapie optimale non seulement pour la néphroprotection, mais aussi pour la protection cardiovasculaire globale. La fréquence de ces dernières complications est en effet plus grande que celle de l'insuffisance rénale terminale chez les malades atteints de néphropathie et leur prévention est autant prioritaire. Nous expliquons l'abondance d'articles contradictoires par les insuffisances méthodologiques des études voulant prouver le bien-fondé de deux concepts antinomiques sous-jacents à la controverse : 1) « la correction par les antihypertenseurs du risque cardiovasculaire et rénal accru des hypertendus est en rapport exclusivement avec la baisse des chiffres tensionnels qu'ils induisent, le seuil optimal de pression (défini par les épidémiologistes) étant de 115/75 mmHg » ; 2) « indépendamment du niveau de pression, certains antihypertenseurs ont des propriétés intrinsèques, protectrices ou délétères, vis-à-vis de la protection rénale et cardiovasculaire, et cette protection peut être variable suivant l'organe concerné ». Nous pensons que la vérité est conciliante et qu'elle réside dans l'acception des deux mécanismes. Des études plus rigoureuses restent cependant à faire pour le démontrer. En attendant, nous proposons pour la protection globale cardiovasculaire et rénale la bithérapie optimale par diurétiques hypokaliémiants + inhibiteurs du récepteur AT1 de l'angiotensine II, récepteur sensé médier tous les effets vasculodélétères de l'angiotensine II, qu'il s'agisse des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou des bloqueurs de ce récepteur (les AT1RB ou sartans). Nous préférons cette bithérapie à celle associant les diurétiques hypokaliémiants + dihydropyridines. Cependant, cette recommandation n'est forte que pour les patients ayant une macroprotéinurie. La priorité que nous donnons à la thérapeutique diurétique tient au fait que par rapport aux autres classes, elle accorde une meilleure protection à la fois vis-à-vis de l'insuffisance cardiaque et des accidents vasculaires cérébraux. De plus, il s'agit des antihypertenseurs ayant la durée d'action la plus longue (plusieurs semaines). Leur efficacité chez l'insuffisant rénal est proportionnelle à la déplétion sodée initiale et donc à la dose. Or, le contrôle de la volémie est incontournable pour obtenir un contrôle tensionnel optimal chez les insuffisants rénaux. Cette thérapeutique diurétique sera basée sur les thiazidiques en l'absence d'insuffisance rénale sévère, mais sera complétée par les diurétiques de l'anse (alors même que ceux-ci, contrairement aux thiazides, n'ont jamais été validés par une étude randomisée pour la protection cardiovasculaire dans l'hypertension non compliquée). Quant aux diurétiques d'épargne potassique, ils ne seront utilisés que pour corriger une hypokaliémie. Quant à l'utilisation des bêtabloquants, bien qu'ils diminuent l'activation du récepteur AT1, ils ne sont plus recommandables comme antihypertenseurs de première intention, car ils sont les antihypertenseurs les plus diabétogènes. Ils gardent en revanche, leurs indications cardiologiques formelles telles que l'angor, l'insuffisance cardiaque et certains troubles du rythme, ou leur indication anesthésiologique de remplacement des IEC et AT1RB. Quant au choix entre IEC ou AT1RB, nous pensons, sur la base de comparaisons indirectes, que les derniers accorderont une cardioprotection comparable, tout en accordant une protection cérébrale supérieure. Il faudra attendre 2008 pour le savoir avec les résultats de l'étude ONTARGET. Enfin, nous rappelons la nécessité d'individualiser le traitement antihypertenseur, en tenant compte également des complications cardiovasculaires déjà présentes, de la pathologie associée, de la tolérance (qui peut être influencée par les saisons et en particulier les canicules) et du coût.

In this editorial review on the optimal antihypertensive treatment for chronic kidney disease (CKD) patients, we start with the controversy triggered by Casas et al., for proposing a bitherapy optimal not only for nephroprotection, but also for global cardiovascular protection. The incidence of cardiovascular complications are indeed much greater than the occurrence of end stage renal disease (ESRD) in these patients, so that their prevention has at least the same priority. We explain the huge amount of discordant papers, on the basis of methodology deficiencies in the studies aiming at evidencing the truth of 2 antinomic concepts underlying this controversy: 1) “The correction by antihypertensive drugs of the cardiovascular risk excess in hypertensive patients is exclusively related to their blood pressure lowering effect, the optimal blood pressure (BP) level being defined by epidemiologists at 115/75 mmHg”; 2) “Independently of BP lowering effect, antihypertensive drugs may have intrinsic, protective or deleterious, renal and cardiovascular effects which may be variable according to the target organ”. We think that truth is conciliating and that both mechanisms should not be exclusive. However more rigorous studies are still needed to evidence it. Meanwhile we propose the optimal therapy by hypokaliemic diuretics (thiazides ± loop diuretics according to glomerular filtration decline) + inhibitors of the angiotensin AT1-receptor (ACE inhibitors or AT1RB), in preference to the association of dihydropyridines with diuretics. This recommendation is strong however, only for CKD patients with macroproteinuria. The priority that we give to diuretic therapy is based on the evidence that this class confers good prevention against both heart failure and strokes, which is not the case for all AT1-inhibitors and dihydropyridines. Furthermore the diuretics are the drugs with the longest antihypertensive effect (many weeks) and their efficiency in CKD patients is proportional to the sodium depletion they initially induce and therefore to the dose (specially of the loop diuretics). Indeed volemia control is an incontrovertible factor for optimal BP control in renal insufficiency. As regards the use of betablockers, they should no more be considered as first drug for hypertension because they have the strongest diabetogenic effect. They should be used selectively for their specific cardiologic indications such as angina, heart failure, arythmia and as substitute for ACEI or AT1RB when general anesthesia is considered. Regarding the choice between ACEI and AT1RB, on the basis of indirect comparisons, we think that the latter may grant a comparable cardiac protection while giving a better cerebral protection. We shall have to wait the results of ONTARGET study to have or not the evidence for this preference. Finally, we want to stress the necessity to individualize the treatment by taking into account coexistence of cardiovascular complications and of other diseases, as well as the tolerance of the treatment (which may be influenced by seasons, in particular the canicula one), and the cost of the drugs.