Le diabète pendant la grossesse

RésuméObjectifLa présente Directive passe en revue les données probantes liées au diagnostic et à la prise en charge obstétricale du diabète durant la grossesse.IssuesLes issues évaluées étaient les issues maternelles à court et à long terme, dont la prééclampsie, la césarienne, le diabète éventuel et d'autres complications cardiovasculaires et les issues fœtales, dont les anomalies congénitales, la mortinaissance, la macrosomie, le traumatisme de la naissance, l'hypoglycémie et les effets à long terme.RésultatsLa littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library au moyen d'un vocabulaire contrôlé (termes MeSH « diabète » et « grossesse ») appropriés. Le cas échéant, les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune limite n'a été imposée en matière de date, mais les résultats ont été limités aux articles publiés en anglais ou en français.ValeursLa qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).Déclarations Sommaires1.Les issues indésirables qui se rattachent au diabète pendant la grossesse sont, en grande partie, liées à l'hyperglycémie et à l'environnement métabolique coexistant. Les femmes qui avaient des antécédents préexistants de diabète devraient recevoir des soins préconception afin d'optimiser le contrôle de la glycémie et d'autres comorbidités. Les issues pour le fœtus/nouveau-né et la mère dans les cas de grossesses compliquées autant par le diabète sucré prégestationnel que par le diabète sucré gestationnel sont améliorées par la prise en charge multidisciplinaire dont le but consiste à obtenir un contrôle optimal de la glycémie et une surveillance fœtale adéquate. (II-2)2.Des études rétrospectives indiquent que les femmes atteintes de diabète sucré prégestationnel font face à un risque accru de mortinatalité avant la 40e semaine de gestation comparativement à la population obstétricale générale. Dans le même ordre d'idées, d'importantes études récentes de cohorte et de simulation réalisées auprès de femmes atteintes de diabète sucré gestationnel durant la grossesse indiquent également un risque plus élevé de mortinatalité entre la 36e et la 39e semaine de gestation. (II-2)3.Les femmes aux prises avec le diabète sucré gestationnel ont un risque plus élevé de prééclampsie, de dystocie de l'épaule, de césarienne et d'avoir des bébés atteints d'hypertrophie. (II-2)4.Le traitement des femmes atteintes de diabète sucré gestationnel et l'optimisation du contrôle de la glycémie réduisent le risque de prééclampsie, de dystocie de l'épaule et d'hypertrophie fœtale. (I)5.L'apparition de diabète sucré gestationnel augmente le risque, pour la mère, de souffrir un jour du diabète de type 2. (II-2)Recommandations1.L'approche « privilégiée de dépistage et de diagnostic en deux étapes » concernant le diabète sucré gestationnel mentionnée dans les Lignes directrices de 2013 de l'Association canadienne du diabète a notre approbation. Toutes les femmes enceintes devraient se voir offrir un test de dépistage entre la 24e et la 28e semaine de grossesse utilisant une épreuve de dépistage de charge en glucose normalisée de 50 g non à jeun accompagnée d'une mesure du taux de glycémie plasmique une heure plus tard. (III-B)1.1.Si la valeur est < 7,8 mmol/L, aucune autre épreuve n'est nécessaire.1.2.Si la valeur de l'épreuve de dépistage de charge en glucose se situe entre 7,8 et 11,0 mmol/L, une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 75 g deux heures après l'ingestion accompagnée d'une mesure du taux de glycémie plasmique à jeun, du taux de glycémie plasmique une heure après l'ingestion et du taux de glycémie plasmique deux heures après l'ingestion devrait être effectuée.Le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué si l'on atteint ou dépasse l'une des valeurs suivantes :i.Glycémie plasmatique à jeun ≥ 5,3 mmol/Lii.Glycémie plasmatique 1 heure après l'ingestion ≥ 10,6 mmol/Liii.Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion ≥ 9,0 mmol/L1.3.Si la valeur de l'épreuve de dépistage de charge en glucose est ≥ 11,1 mmol/L, le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué.2.L'approche « de rechange du diagnostic en une seule étape » proposée dans les Lignes directrices de 2013 de l'Association canadienne du diabète est acceptable. Dans cette stratégie, les femmes enceintes devraient se voir offrir un test de dépistage entre la 24e et la 28e semaine de grossesse utilisant une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale normalisée de 75 g 2 heures après l'ingestion accompagnée d'une mesure du taux de glycémie plasmique à jeun, du taux de glycémie plasmique une heure après l'ingestion et du taux de glycémie plasmique deux heures après l'ingestion. (III-B)Le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué si l'on atteint ou dépasse l'une des valeurs suivantes :i.Glycémie plasmatique à jeun ≥ 5,1 mmol/Lii.Glycémie plasmatique 1 heure après l'ingestion ≥ 10,0 mmol/Liii.Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion ≥ 8,5 mmol/LIl est admis que l'utilisation de différents seuils diagnostiques pour les stratégies « privilégiée » et « de rechange » pourrait causer de la confusion dans certains contextes. Malgré cela, le Comité a déterminé l'importance de rester en harmonie avec les Lignes directrices de 2013 de l'Association canadienne du diabète comme étant une priorité. Il est donc recommandé que chaque centre de soins procède à l'harmonisation stratégique avec une des deux stratégies et mette en œuvre des protocoles afin d'assurer une communication uniforme et cohérente des résultats des épreuves.3.Si le risque de diabète sucré gestationnel est élevé pour une patiente en s'appuyant sur plusieurs facteurs de risque, on devrait lui offrir de se soumettre au dépistage ou à une épreuve durant la première moitié de la grossesse, test ou épreuve que l'on répéterait entre la 24e et la 28e semaine de gestation si tout était normal au départ. Si, pour une raison ou une autre, ce premier test a été raté ou s'il y a suspicion clinique d'apparition ultérieure de diabète gestationnel, un test de dépistage ou diagnostique devrait être effectué. (II-2B)4.Des soins visant à atteindre et à maintenir par la suite l'euglycémie devraient être prodigués par une équipe multidisciplinaire aux femmes aux prises avec des troubles de diabète sucré préexistants ou gestationnels. (II-2B)5.Dans le cas des patientes aux prises avec des troubles de diabète sucré prégestationnel ou de diabète sucré gestationnel, il est recommandé d'évaluer l'effet du contrôle maternel de la glycémie sur le taux de croissance fœtale et le volume de liquide amniotique à compter de la 28e semaine à titre de référence et de faire par la suite une évaluation périodique de la croissance fœtale et du volume de liquide amniotique toutes les 2 à 4 semaines. (II-2B)6.Il est recommandé d'amorcer une évaluation hebdomadaire du bien-être fœtal à la 36e semaine en présence de diabète sucré prégestationnel et de diabète sucré gestationnel contrôlé à l'aide de médicaments. Il est également raisonnable d'envisager une évaluation fœtale hebdomadaire chez les femmes aux prises avec des troubles de diabète sucré gestationnel contrôlé par un régime alimentaire à compter de la 36e semaine. Les méthodes d'évaluation acceptables du bien-être fœtal à l'approche de l'accouchement peuvent notamment comprendre l'examen de la réactivité fœtale, l'examen de la réactivité fœtale accompagné de l'indice de liquide amniotique, la détermination du profil biophysique ou une combinaison de ces méthodes. (III-A)7.En présence de facteurs de comorbidité, comme l'obésité, une preuve de contrôle sous-optimal de la glycémie, l'hypertrophie fœtale (> 90 %), un antécédent de mortinaissance, l'hypertension ou l'hypotrophie fœtale (< 10 %), une surveillance amorcée plus tôt et/ou plus fréquente de la santé fœtale est recommandée. Dans certains cas dans lesquels l'on soupçonne une restriction de la croissance fœtale, l'ajout de l'évaluation de l'artère ombilicale et de l'artère cérébrale moyenne fœtale par doppler peut être utile. (II-2A)8.Les femmes enceintes atteintes de diabète sucré gestationnel ou de diabète sucré prégestationnel devraient se voir offrir le déclenchement du travail entre la 38e et la 40e semaine de gestation selon leur contrôle de la glycémie et d'autres facteurs de comorbidité. (II-2B)9.L'administration de bétaméthasone aux femmes enceintes atteintes de diabète sucré gestationnel devrait se limiter aux indications obstétriques systématiques liées au risque d'accouchement prématuré ou peu prématuré entre la 24e et la 36e semaine de gestation, lorsque c'est indiqué de le faire d'un point de vue clinique. Lorsque l'on administre cette substance, une étroite surveillance de la glycémie maternelle est recommandée. (I-A)10.Si cela n'a pas déjà été fait, pour les femmes à risque de travail prématuré à qui l'on doit administrer de la bétaméthasone, le dépistage de diabète sucré gestationnel devrait être effectué avant ou au moins 7 jours après l'administration de bétaméthasone. (III-B)11.Les femmes atteintes de diabète sucré gestationnel devraient se voir offrir un test réalisé au moyen d'une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 75 g entre la 6e semaine et le 6e mois après l'accouchement pour détecter le prédiabète et le diabète.1 (II-2A)11.1.État normali.Glycémie plasmatique à jeun < 6,1 mmol/Lii.Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion < 7,8 mmol/Liii.Hémoglobine glyquée < 6,0 %11.2.État prédiabétiquei.Glycémie plasmatique à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/Lii.Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion entre 7,8 et 11,0 mmol/Liii.Hémoglobine glyquée entre 6,0 % et 6,4 %11.3.Diabète sucré de type 2i.GPAJ ≥ 7,0 mmol/Lii.Glycémie plasmatique aléatoire ou glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion ≥ 11,1 mmol/Liii.Hémoglobine glyquée ≥ 6,5 %12.L'allaitement maternel est fortement recommandé après l'accouchement pour toutes les femmes atteintes de diabète sucré prégestationnel ou de diabète sucré gestationnel. (II-2A)