Thromboses sur cathéter central chez le patient cancéreux

RésuméL’augmentation du nombre de cancers et la généralisation de la pose des chambres implantables pour leur traitement sont responsables d’un nombre croissant de thromboses sur cathéter central longue durée. Ces thromboses veineuses de cathéter central chez les patients cancéreux ont des conséquences médicales : dysfonctionnement du cathéter et risque d’embolie pulmonaire. Le principal facteur de risque de thrombose veineuse sur cathéter central longue durée (TVKTC) est l’agression de la paroi veineuse lors de la pose du cathéter à l’origine de thrombus. Dans ce cas, le plus souvent le thrombus formé disparaît spontanément, mais peut aussi s’organiser sous l’influence des facteurs thrombogènes locaux (position, matériau, taille du cathéter) ou généraux (essentiellement mutation hétérozygote des facteurs II et V). Ainsi, les TVKTC asymptomatiques sont dépistées par phlébographie dans 30 à 60 % après pose de cathéter, mais ne sont symptomatiques que dans 5 % des cas. Plus rarement, la thrombose se forme à distance de la pose du cathéter. La traduction clinique n’est pas spécifique : douleur et œdème du membre supérieur ou du cou, circulation collatérale et dysfonctionnement du cathéter. Actuellement, le diagnostic des TVKTC de longue durée symptomatique repose en première intention sur l’échographie couplée au doppler. La place de l’angioscanner ou de l’IRM n’est pas précisée. Le traitement curatif fait appel soit aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avec relais précoce par les antivitamines K (AVK) pour un durée d’au moins trois à six mois, soit plutôt aux HBPM au long cours par analogie aux thromboses veineuses des membres inférieurs chez le patient cancéreux. La prophylaxie primaire des TVKTC par HBPM ou AVK n’est actuellement plus indiquée au vu d’études méthodologiquement bien menées n’ayant pas démontré de bénéfice. Cependant, la définition d’une population à risque de thrombose de cathéter, de posologies d’anticoagulant et d’un timing de prescription plus adaptés pourrait déboucher sur une prophylaxie ciblée efficace.

Increased incidence of cancers and the development of totally implanted venous access devices that contain their own port to deliver chemotherapy will lead to a greater than before numbers of central venous catheter-related thrombosis (CVCT). Medical consequences include catheter dysfunction and pulmonary embolism. Vessel injury caused by the procedure of CVC insertion is the most important risk factor for development of CVCT. This event could cause the formation of a fresh thrombus, which is reversible in the large majority of patients. In some cases, thrombus formation is not related to catheter insertion. The incidence of CVC-related DVT assessed by venography has been reported to vary from 30 to 60% but catheter-related DVT in adult patients is symptomatic in only 5% of cases. The majority of patients with CVC-related DVT is asymptomatic or has nonspecific symptoms: arm or neck swelling or pain, distal paresthesias, headache, congestion of subcutaneous collateral veins. In the case of clinical suspicion of CVC-related deep venous thrombosis (DVT), compressive ultrasonography (US), especially with doppler and color imaging, currently is first used to confirm the diagnosis. Consequently, contrast venography is reserved for clinical trials and difficult diagnostic situations. There is no consensus on the optimal management of patients with CVC-related DVT. Treatment of CVC-related VTE requires a five- to seven-day course of adjusted-dose unfractionated heparin or low molecular weight heparin (LMWH) followed by oral anticoagulants. Long-term LMWH that has been shown to be more effective than oral anticoagulant in cancer patients with lower limb DVT, could be used in these patients. The efficacy and safety of pharmacologic prophylaxis for CVC related thrombosis is not established and the last recommandations suggest that clinicians not routinely use prophylaxis to try to prevent thrombosis related to long-term indwelling CVCs in cancer patients. Additional studies performed in high risk populations with appropriate dosage and timing will help to define which patients could benefit from prophylaxis.