Place des filtres caves dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients cancéreux

RésuméMalgré une littérature abondante, il n’existe aujourd’hui qu’un seul essai randomisé ayant évalué les filtres caves dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Cette étude ayant montré un effet bénéfique précoce (les trois premiers mois) sur le risque d’embolie pulmonaire (EP), mais un effet délétère tardif au-delà du sixième sur le risque de récidive de la thrombose veineuse profonde (TVP) et notamment de thrombose cave, les recommandations internationales sont contre une utilisation systématique des filtres caves en prévention secondaire de la MTEV, grade 1A. Il est seulement suggéré de mettre en place un filtre cave en cas de récidive sous traitement anticoagulant optimal ou en cas de contre-indication à un traitement anticoagulant grade 2C. Or ces deux situations sont fréquentes en cas de MTEV associée au cancer puisque le risque de récidive sous traitement optimal (héparine de bas poids moléculaire [HBPM]) est d’environ 5 à 10 % et le risque hémorragique majeur est également estimé entre 5 et 10 %. Il faut noter que les récidives de MTEV sont fréquemment précoces (le premier mois de traitement) et que les contre-indications résultant de complications hémorragiques sont le plus souvent temporaires. Dans ces conditions les filtres caves retirables, (retrait possible jusqu’au sixième mois après la pose pour certains d’entre eux) semblent utiles afin de couvrir la période à risque thromboembolique et de ne pas exposer les patients à un risque de thrombose cave. Cependant, la mise en place de ces filtres n’est pas dénué de risque (bascule, migration, infectieuse…) et en l’absence de validation rigoureuse, ils restent une option thérapeutique en cours d’évaluation.

Despite numerous publications, there is still only one randomised clinical trial with vena cava filter in the treatment of venous thrombembolism (VTE). This study has shown a potential and early benefit on the risk of pulmonary embolism (PE) (the first three months) but a late negative effect on the risk of deep vein thrombosis (DVT) recurrences (beyond the sixth month) especially on the risk of filter thrombosis. Consequenttly, the international recommendations are against a systematic use of vena cava filter to treat VTE (garde 1A) and they suggest to use them in case of a recurrence despite adequate treatment or in case of a contra-indication to anticoagulants (grade 2C). But these two conditions are frequent with VTE associated with cancer since, the risk of VTE recurrences is about 5 to 10% despite prolonged low-molecular-weight heparins (LMWH) treatment and the major bleeding risk is also about 5 to 10% in this case.These VTE recurrences are frequently early (first month of treatment) and contra-indications to anticoagulants due to major bleeding are mostly temporary. In this way, retrievable vena cava filters (possible retrieval until six months after placement) could be useful in order, to prevent recurrences during the thromboembolic risk period without any prolonged increasing risk of vena cava thrombosis. However, vena cava filters could be associated with some complications (tilt, migration sepsis…). So without any strong validation, they have still to be considered as a therapeutic strategy needing to be evaluated especially in cancer patient.