Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein

RésuméLe traumatisme pénétrant du rein est moins fréquent que le traumatisme fermé. Toutefois, son incidence a augmenté au cours des dernières décennies en raison de l'accroissement de la violence urbaine. Les principales causes de traumatisme pénétrant sont les plaies par arme blanche et par arme à feu, avec une proportion de lésions rénales plus importante dans le deuxième cas. Le traitement du traumatisme rénal a évolué au cours de ces dernières années. Auparavant, l'exploration chirurgicale était d'emblée indiquée dans la plupart des cas, ce qui était associé à un taux élevé de néphrectomies. Actuellement, le développement des nouvelles techniques de diagnostic par imagerie disponibles dans les services d'urgence permet, dans certains cas, l'abstention thérapeutique, avec une surveillance stricte des patients, afin de préserver le rein. Le principal examen diagnostique est la tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste, qui permet de classer correctement les lésions rénales et de choisir à tout moment la meilleure stratégie de prise en charge initiale. Devant un traumatisme pénétrant, le premier pas consiste à évaluer l'état hémodynamique du patient. En cas d'instabilité hémodynamique, il faut réaliser une exploration chirurgicale immédiate. Si, en revanche, l'état du patient est stable, il faut réaliser une TDM avec des images tardives. Les lésions rénales des grades I et II justifient l'abstention thérapeutique. Les lésions des grades III et IV associées à d'autres lésions intrapéritonéales nécessitant la réalisation d'une laparotomie d'urgence s'explorent chirurgicalement et relèvent de la reconstruction ou de la néphrectomie. La plupart des lésions de grade IV avec atteinte du hile rénal et des lésions de grade V relèvent également du traitement chirurgical. Les lésions rénales mineures justifient l'abstention thérapeutique avec une surveillance du patient qui comporte des déterminations successives du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite, ainsi que des examens TDM ou échographiques pour suivre l'évolution de la lésion et détecter d'éventuels urinomes ou saignements prolongés. La diminution progressive de l'hématocrite et les fistules artérioveineuses doivent être traitées initialement par embolisation. Les fistules urinaires persistantes en cas d'abstention thérapeutique seront traitées, si nécessaire, par cathétérisme urétéral et drainage percutané de l'urinome.

Penetrating lesions of the kidney are less frequent than closed wounds. However, their incidence has increased these past decades, in relation with the augmentation of urban violence. The main causes of penetrating wounds are knives and firearms, with a related rate of renal lesions more important in the second case. The treatment of renal traumas has evolved these past years. Previously, surgical investigations were systematically indicated in most cases, which was associated with an elevated number of nephrectomies. Today, the development of new diagnostic imaging techniques available in most emergency units allows in certain cases the replacement of therapy by a strict follow-up of the patient, the objective being to preserve the kidney. The principal diagnostic investigation is CT scanning with injection of a contrast product, which is useful to adequately classify renal lesions and to make decision regarding the best first-line therapeutic management. In case of penetrating lesion, the first step is the evaluation of the haemodynamic condition of the patient. In case of haemodynamic instability, immediate surgical investigation is necessary. Conversely, if the patient is stable, CT with delayed imaging must be carried out. For grade I and II renal lesions, therapeutic abstention is recommended. Grade III and IV lesions associated with other intraperitoneal lesions that require emergency laparotomy must be surgically investigated and in these cases, reconstructive surgery or nephrectomy must be considered. Most grade IV lesions associated with a lesion of the renal hilus and grade V lesions must be referred to surgery. Minor renal lesions may not be treated; such cases necessitate a follow-up of the patient that should include successive assessments of the haemoglobin and the haematocrite, together with CT and ultrasonographic investigations aimed at the follow-up of lesion evolution and detection of potential urinomas or prolonged bleedings. The progressive decrease of the haematocrite and arteriovenous fistulae must be treated first by an embolization. Untreated patients with persistent urinary fistulae will undergo, if necessary, ureteral catheterization and percutaneous drainage of the urinoma.