Cardiauvergne : service de télésurveillance et de coordination des soins des insuffisants cardiaques

RésuméL’insuffisance cardiaque chronique est un problème majeur de santé publique : première cause d’hospitalisation après 60 ans (220 000 séjours hospitaliers par an en France), 120 000 nouveaux cas par an, importante mortalité (31 % de survie à 5 ans), coût très élevé (12 à 20 000 euros par patient par an). Améliorer le pronostic tout en gardant le patient hors de l’hôpital, lui assurant donc une meilleure qualité de vie est l’enjeu que s’est fixé Cardiauvergne, service de télésurveillance et de coordination des soins. Ce groupement de coordination sanitaire (GCS, 35 partenaires) a commencé à inclure des patients en janvier 2012 : ils sont aujourd’hui 745 à bénéficier de cette solution financée par l’ARS Auvergne et les collectivités locales, et développée grâce à un partenariat avec Almerys (filiale d’Orange spécialisée dans la gestion de données informatiques médicales). Deux principes ont concouru au dispositif : les professionnels de santé restent « maîtres du jeu » et la télésurveillance doit être simple pour qu’elle soit acceptable tant pour les patients que pour les professionnels. Ainsi, le patient n’est équipé que d’un seul capteur : une balance connectée. Les infirmières libérales avec un smartphone renseignent l’évolution clinique (signes fonctionnels, œdèmes, fréquence cardiaque, pression artérielle). La surveillance biologique est inclue automatiquement dans le dossier par les laboratoires d’analyse, et le pharmacien d’officine renseigne la thérapeutique à chaque délivrance de l’ordonnance. Le dossier patient informatisé est consultable par son professionnel qui s’identifie avec sa carte CPS. L’ensemble des données est analysé par un système expert qui génère des alertes ou alarmes selon le niveau de gravité fixé par des bornes. Celles-ci sont gérées par la cellule de coordination dans les 3 h, 7 jours/7 (1,5 cardiologues, 2 infirmières diplômées en éducation thérapeutique et 1 secrétaire médicale). Les alertes et alarmes motivent un appel au patient, qui recevra donc des conseils d’éducation thérapeutique, et si l’état du patient le justifie, un appel au médecin traitant, voire au cardiologue pour adaptation thérapeutique. Une évaluation a été faite au terme de 2 ans de fonctionnement (355 jours de suivi moyen) sur les 558 premiers patients inclus. Le taux de décès est de 12 % par an (contre 28 à 35 % selon les séries avec prise en charge conventionnelle), quant aux réhospitalisations pour nouvelle poussée d’insuffisance cardiaque, elles sont réduites à 13,6 % par an (contre 26 % à 40 % dans les cohortes européennes). Enfin l’impact économique est remarquable (économie estimée à 7000€ par patient par an). Le taux de satisfaction des patients et des professionnels est unanimement favorable.

SummaryChronic heart failure is a major public health problem. It is the leading cause of hospitalization after 60 years of age (220 000 hospitalizations per year in France), with 120 000 new cases per year, a significant mortality rate (31% survival at 5 years) and high costs (€12–20 000 per patient per year). Improving outcome while keeping the patient out of hospital, thus ensuring a better quality of life, is the target that Cardiauvergne set itself, a monitoring and care coordination service. This Health Coordination Group (35 partners) began to enroll patients in January 2012. There are now 745 patients benefiting from this solution funded by Auvergne Regional Health Authority and local governments, and developed through a partnership with Almerys (an Orange subsidiary specialized in the management of medical computer data). Two principles have supported the device: health professionals remain the “masters of the game” and a simple monitoring system, acceptable for both patients and professionals. Thus, the patient is only equipped with a single sensor: a connected scale. Self-employed nurses with a smartphone fill in their clinical course (functional signs, edema, heart rate, blood pressure). Biological monitoring is included automatically in the medical record by the analytical laboratories, and the pharmacist completes the therapy each time the prescription is issued. The computerized patient record can be consulted by a professional, connecting to it via their health professional card. The data is analyzed by an expert system that generates alerts or alarms based on the severity level set by the terminals. These alarms and alerts are managed by the coordination unit in the following three hours, seven days a week (1.5 cardiologists, 2 nurses certified in patient education and 1 medical secretary). Alerts and alarms initiate a call to the patient, who therefore receives therapeutic advice, and if the patient's condition justifies it, a call to the doctor or cardiologist for treatment adjustment. An evaluation was made after two years of operation (mean follow-up 355 days) for the first 558 patients enrolled. The mortality rate is 12% per year (against 28 to 35% depending on the conventional care service) and rehospitalizations for heart failure crisis are reduced to 13.6% per year (against 26% to 40% in European cohorts). Finally, the economic impact is remarkable (an estimated economy of €7000 per patient per year). Patient and professional satisfaction is unanimously favorable.