No 348-Directive clinique de la SOGC et du CCGM : mise à jour sur le dépistage prénatal de l'aneuploïdie fœtale, des anomalies fœtales et des issues défavorables de la grossesse

RésuméObjectifsExaminer les options de dépistage prénatal offertes à la lumière des récents progrès techniques et mettre à jour la directive clinique précédente sur le dépistage prénatal.Utilisateurs ciblesPrestataires de soins de santé prenant part au processus de dépistage prénatal, y compris les omnipraticiens, les obstétriciens, les sages-femmes, les spécialistes en médecine fœto-maternelle, les généticiens et les radiologistes.Population cibleFemmes enceintes qui reçoivent des conseils sur le dépistage prénatal et qui donnent leur consentement éclairé.DonnéesNous avons examiné des études publiées récupérées au moyen de recherches dans Medline, PubMed et la Bibliothèque Cochrane en mars 2016 et avant, à l'aide d'une terminologie (« prenatal diagnosis », « amniocentesis », « chorionic villi sampling », « non-invasive prenatal screening ») et de mots clés contrôlés (« prenatal screening », « prenatal genetic counselling »). Nous n'avons tenu compte que des résultats provenant de revues systématiques, d'études d'observation, d'essais contrôlés randomisés ou d'essais cliniques contrôlés rédigés en anglais et publiés entre janvier 1985 et mai 2016. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes.Mise à jour de la directive cliniqueUne revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement.Déclarations sommaires1.L'échographie du premier trimestre (entre la 11e et la 14e semaine de grossesse) effectuée par des professionnels possédant une expertise avérée offre de nombreux avantages, comme la datation précise de la grossesse, la détermination de la chorionicité d'une grossesse gémellaire, la détection précoce d'anomalies structurelles majeures et le dépistage de l'aneuploïdie (II-2A).2.Chez les femmes présentant un faible risque d'aneuploïdie au dépistage du premier trimestre, la présence de marqueurs faibles associés à la trisomie 21 (foyer échogène intracardiaque) ou à la trisomie 18 (kystes des plexus choroïdes) à l'échographie du deuxième trimestre (entre la 18e et la 22e semaine de grossesse) est négligeable sur le plan clinique en raison de la faible valeur prédictive de ces marqueurs; leur présence ne justifie pas la tenue de tests supplémentaires (II-2A).3.Il n'est plus nécessaire de faire un dosage de l'alphafoetoprotéine sérique maternelle pour exclure un diagnostic d'anomalie du tube neural par défaut de soudure au deuxième trimestre, à moins qu'une échographie de bonne qualité ne puisse être effectuée (II-2A).4.Dans le cas des grossesses gémellaires, la prise en compte de la clarté nucale (CN) fœtale conjuguée à l'âge maternel constitue une méthode acceptable de dépistage prénatal d'aneuploïdies (II-2A). Peuvent aussi être envisagés le dépistage combinant la CN et l'analyse sérologique au premier trimestre, plus précis (II-3B), et le dépistage intégré comprenant la CN et l'analyse sérologique aux premier et deuxième trimestres. Cette dernière méthode n'a cependant pas été validée au moyen d'études prospectives de grande envergure pour les grossesses gémellaires; d'autres études seront donc nécessaires (III-C).5.L'analyse de l'ADN acellulaire sérique maternel est une méthode de dépistage précoce très efficace pour les formes de trisomie les plus courantes (21, 18 et 13), qu'elle permet de repérer dès la 10e semaine de grossesse (II-2A).6.Dans la plupart des provinces, il n'est actuellement pas réaliste sur le plan financier d'offrir l'analyse de l'ADN acellulaire maternel comme méthode principale de dépistage. Avoir recours à cette analyse selon les besoins est une option abordable qui peut améliorer les résultats obtenus tout en conservant les avantages de la méthode de dépistage traditionnelle, à savoir la combinaison de l'analyse sérologique et de l'échographie précoce (III).Recommandations1.Toutes les femmes enceintes du Canada, peu importe leur âge, devraient se voir offrir, dans le cadre d'un processus de consultation visant la prise de décision éclairée, un dépistage prénatal des aneuploïdies les plus courantes (II-A).2.La clarté nucale du premier trimestre ne devrait servir à l'évaluation des risques que si elle est mesurée par un médecin échographiste ou un technologue spécialisé en échographie ayant la formation et l'agrément nécessaires à cette fin, et que la qualité du test n'est pas compromise (II-2A). La mesure de la clarté nucale devrait être offerte conjointement à l'analyse des marqueurs biochimiques dans le sang maternel pour dépister l'aneuploïdie au cours d'une grossesse monofœtale (II-2B).3.À lui seul, l'âge maternel constitue un critère de faible qualité pour le dépistage prénatal de l'aneuploïdie; il ne devrait donc pas servir à recommander la tenue de tests diagnostiques effractifs si d'autres tests sont possibles (II-2D).4.Les prestataires de soins de santé devraient connaître les modalités relatives aux techniques de dépistage prénatal offertes dans leur province ou leur territoire (III-B), et un système fiable doit être en place afin d'assurer la communication rapide des résultats (III-C). La mise en œuvre des programmes de dépistage devrait se faire au moyen de ressources qui appuient les services de laboratoire diagnostique et de dépistage vérifiés, les échographies, les services de consultation génétique, la formation des patients et des prestataires de soins de santé et les évaluations diagnostiques de haute qualité, ainsi qu'au moyen de ressources favorisant l'administration, les vérifications cliniques annuelles et la gestion des données. Une certaine flexibilité et des occasions de financement doivent également être présentes pour que les programmes puissent être adaptés aux nouvelles technologies et aux nouveaux protocoles (II-3B).5.Avant tout dépistage prénatal, il faut aborder avec les patientes les risques, les avantages et les solutions de rechange aux tests de dépistage et de diagnostic, y compris la possibilité de ne pas subir de test. À la suite de cette conversation, les patientes devraient se voir offrir : 1) la possibilité de refuser le dépistage de l'aneuploïdie; 2) un dépistage prénatal de base selon les options offertes dans leur région; 3) un test effractif échoguidé lorsqu'indiqué; ou 4) lorsque cela est possible, un dépistage basé sur l'analyse de l'ADN acellulaire sérique maternel - il faut toutefois préciser qu'il est possible que ce test ne soit pas financé par le gouvernement provincial (II-2B).6.Toutes les femmes devraient se voir offrir une échographie fœtale (préférablement entre la 11e et la 14e semaine de grossesse), peu importe leur choix quant au dépistage de l'aneuploïdie. Cette échographie a pour but d'évaluer la viabilité du fœtus, l'âge gestationnel, le nombre de fœtus, la chorionicité d'une grossesse multiple, l'anatomie fœtale précoce et la clarté nucale (CN), selon les possibilités offertes. La mesure de la CN (combinée à l'analyse du sérum maternel) ne devrait pas être utilisée pour évaluer le risque d'aneuploïdie si une analyse de l'ADN acellulaire a été réalisée. Il faudrait également faire tout en notre pouvoir pour améliorer l'accès des Canadiennes à une échographie de haute qualité au premier trimestre. Dans les régions où l'évaluation de la CN n'est pas offerte, une échographie de datation réalisée au premier trimestre augmente l'exactitude du dépistage sérologique chez la mère et améliore la prise en charge de la grossesse (II-1A).7.Une clarté nucale élevée (>3,5 mm) devrait être considérée comme un marqueur majeur d'anomalies fœtales chromosomiques et structurelles; une consultation génétique, des tests effractifs comportant une analyse chromosomique sur microréseau et un suivi échographique détaillé au deuxième trimestre devraient être offerts (II-2A).8.Les femmes qui envisagent de subir une analyse de l'ADN acellulaire sérique maternel (ADNac) devraient être informées des éléments suivants :
- Ce test est très efficace pour dépister les trisomies les plus courantes (21, 18, 13) s'il est effectué après la 10e semaine de grossesse (II-1A).
- Il est possible que le test échoue (aucun résultat disponible), que le résultat fœtal soit un faux négatif ou un faux positif, ou que le résultat fœtal ou maternel soit inattendu (II-1A).
- Un résultat positif au dépistage de l'ADNac devrait être confirmé par des tests effractifs avant la prise d'une décision irréversible (II-1B).
- Les décisions de gestion, y compris la fin de la grossesse, nécessitent des tests diagnostiques et ne doivent pas être basées uniquement sur les résultats plasmatiques d'ADNac de plasma car ce n'est pas un test diagnostique (II-2B).
- Si une anomalie structurelle fśtale est identifiée chez une femme indépendamment des résultats précédents du test de dépistage, la femme doit faire l'objet d'un conseil génétique et être soumise à des tests diagnostiques invasifs avec détection rapide de l'aneuploïdie et réflexion à l'analyse des microarray si la détection rapide de l'aneuploïdie est normale ou non-concluante (II-2B).
- Il faut faire preuve de prudence dans le dépistage de l'aneuploïdie au moyen de l'ADNac pour les grossesses gémellaires, car les données de validation sont moins nombreuses que pour les grossesses monofœtales (II-2C).
- Le dépistage systématique des microdélétions fœtales au moyen de l'ADNac n'est actuellement pas recommandé (II-2B).9.Si une anomalie structurelle est repérée chez le fœtus, une consultation génétique et des tests diagnostiques effractifs devraient être offerts, peu importe les résultats obtenus aux dépitages précédents. Ces tests devraient comprendre une détection rapide de l'aneuploïdie et une analyse sur microréseau si les résultats sont normaux ou non concluants (II-2A).10.La présence chez le fœtus d'un seul marqueur faible au deuxième trimestre, exception faite de l'épaississement du pli nucal, ne devrait pas modifier le risque d'aneuploïdie fœtale établi a priori (II-2D).11.Le dépistage universel des issues défavorables de la grossesse à partir des marqueurs sériques maternels n'est actuellement pas recommandé, sauf dans le cadre d'un protocole expérimental pour lequel la patiente a donné son consentement éclairé (II-2D).