Les thrombopénies constitutionnelles : démarche diagnostique

RésuméLes thrombopénies constitutionnelles sont des entités rares et hétérogènes mais certainement sous-diagnostiquées car souvent étiquetées thrombopénies auto-immunes. Une vingtaine de gènes ont été décrits comme responsables de ces thrombopénies. Leur diagnostic précis est nécessaire car elles n'ont pas toutes le même pronostic, certaines pouvant notamment se compliquer d'hémopathies. Dans un premier temps, il est important de réunir un faisceau d'arguments orientant vers l'origine constitutionnelle : l'existence dès l'enfance de la thrombopénie et d'autres cas dans la famille constitue un argument fort. La deuxième difficulté est d'orienter l'étude génétique permettant de poser un diagnostic précis. Les variants à l'origine de ces thrombopénies agissent à des phases distinctes de la mégacaryocytopoïèse et entraînent des thrombopénies aux caractéristiques différentes. L'existence de signes extra-hématologiques, l'évaluation précise de la taille plaquettaire ainsi qu'une étude cytologique des mégacaryocytes médullaires quand elle est possible peuvent permettre une première orientation. Nous proposons une démarche diagnostique prenant en considération la présence de signes extra-hématologiques, le mode de transmission, des études plaquettaires à la fois cytologiques, fonctionnelles et moléculaires et l'aspect des mégacaryocytes médullaires afin d'orienter au mieux l'étude génétique. En dépit de cette démarche, un certain nombre de thrombopénies constitutionnelles demeurent encore inexpliquées et devraient bénéficier dans les années à venir des progrès des techniques de séquençage de nouvelle génération.

Inherited thrombocytopenias are rare, heterogenous and probably under-diagnosed because often classified as autoimmune thrombocytopenia. About 20 genes were described responsible for these thrombocytopenias. Precise diagnosis is necessary because the prognosis is different and some of them can evolve into hemopathies. First of all, it is important to gather a body of evidence to orientate towards an inherited cause: presence of the thrombocytopenia since childhood and of other family cases is a strong argument. Secondly, it is difficult to target the genetic investigations that settle the precise diagnosis. Genetic variants responsible for inherited thrombocytopenias affect different stage during megakaryocytopoiesis and cause thrombocytopenias with distinct characteristics. Presence of extra-hematological features, platelets' size measurement and evaluation of bone marrow megakaryocyte morphology when it is possible allow a primary orientation. We propose a diagnostic approach considering extra-hematological features, mode of inheritance, morphology, molecular and functional platelets' studies and bone marrow megakaryocyte morphology in order to better target genetic study. Nevertheless, despite this approach, some inherited thrombocytopenias remain still unexplained and could benefit from new methods of new generation sequencing in the future.