Conduite à tenir chez une hypertendue artérielle chronique pendant la grossesse et le postpartum

RésuméLa prise en charge d'une hypertension artérielle au cours de la grossesse et du postpartum nécessite, d'une part, d'évaluer les risques de la grossesse liés à la sévérité de l'hypertension, à son retentissement cardiaque et rénal, à sa cause et, d'autre part, de tenir compte du terrain (obésité, diabète, antécédents éventuels de pathologie vasculaire placentaire). En pratique, le traitement médicamenteux doit être débuté (ou majoré) si la pression systolique atteint ou dépasse 160 mmHg ou si la pression diastolique atteint ou dépasse 105 mmHg. Au-dessous de ce niveau, il n'existe pas de données de type « Evidence-Based Medicine », mais il semble raisonnable de proposer un traitement pour des chiffres au-dessus de 150/100 mmHg (140/90 en mesure ambulatoire). Il importe d'éviter tout autant le contrôle excessif qu'insuffisant des chiffres tensionnels. En pratique, il faut diminuer le traitement si les chiffres sont inférieurs à 130/80 mmHg. Trois médicaments antihypertenseurs sont à l'heure actuelle recommandés de façon consensuelle : l'alpha-méthyldopa, les inhibiteurs calciques et le labétalol. Leur utilisation en monothérapie suffit le plus souvent ; si nécessaire, on peut associer deux, voire trois molécules. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et des récepteurs de l'angiotensine 2 sont contre-indiqués au cours de la grossesse, les bêtabloqueurs et les diurétiques sont déconseillés. Quel que soit le traitement en cours, il importe de dépister les signes de retentissement sur la circulation sanguine au niveau du placenta par le Doppler utérin et les contrôles réguliers de la croissance fœtale, et vérifier que n'apparaisse pas de protéinurie qui témoignerait d'une pré-éclampsie surajoutée. Après l'accouchement, l'inhibition de la lactation par la bromocriptine est formellement contre-indiquée.

The management of chronic arterial hypertension during pregnancy and postpartum requires first to estimate the risk of the pregnancy, linked with the severity of hypertension, with cardiac and renal involvement, with its cause as well as with the background (obesity, diabetes, possible history of placental vascular pathology). On a very practical approach, antihypertensive drug has to be started or increased if systolic pressure reaches or exceeds 160 mmHg or if diastolic pressure reaches or exceeds 105 mmHg. Below this level, there are no evidence-based medicine data, but it seems reasonable to treat if pressure increases over 150/100 mmHg (140/90 mmHg in case of ambulatory monitoring). Excessive pressure figures control must be avoided as much as insufficient ones: in practice, it is necessary to decrease the treatment dose if figures are below 130/80 mmHg. Three antihypertensive drugs are consensually recommended today: alphametyldopa, calcium-channel blockers and labetalol. Monotherapy is most often sufficient; if needed, two of these drugs can easily be associated, and even three if necessary. Converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor II antagonists should not be prescribed to pregnant women. Betablockers and diuretics are not recommended. Whatever is the antihypertensive drug used, it is necessary to detect the signs of bad placenta blood circulation with uterine Doppler ultrasound and regular controls of fetal growth, and to check for appearance of proteinuria, defining then over-imposed pre-eclampsia needing immediate admission to the maternity. After delivery, lacatation suppresion with bromocriptin should not be prescribed.