Traitement neurochirurgical de la douleur chronique

RésuméLe traitement neurochirurgical de la douleur chronique comprend actuellement deux domaines : 1) Celui des techniques dites lésionnelles qui consistent à interrompre sélectivement la transmission du message nociceptif et/ou à détruire les générateurs de la douleur. Elles sont indiquées dans les douleurs cancéreuses résistantes aux morphiniques et dans quelques rares cas de douleurs neuropathiques réfractaires. 2) Celui des techniques de neuromodulation qui cherchent à renforcer les mécanismes inhibiteurs et à limiter les mécanismes activateurs de la douleur soit par stimulation électrique (stimulation nerveuse périphérique, médullaire, cérébrale profonde ou stimulation corticale), soit par administration intrathécale de produits antalgiques (morphine, ziconotide) à l'aide de pompes ou sites implantables. Les techniques de neurostimulation sont indiquées en cas de douleurs neuropathiques chroniques. Les injections intrathécales, suivant la molécule antalgique choisie, peuvent être utilisées dans la douleur du cancer et également pour certaines douleurs neuropathiques. Ces différentes techniques chirurgicales peuvent apporter un soulagement, parfois spectaculaire, à quelques patients douloureux chroniques bien sélectionnés et résistants à tous les autres traitements antalgiques. La qualité du résultat est ainsi directement liée à la rigueur des indications.

Neurosurgical treatment of pain used two kind of techniques: 1) Lesional techniques interrupt the transmission of nociceptive neural input by lesionning the nociceptive pathways (drezotomy, cordotomy, tractotomy…). They are indicated to treat morphine-resistant cancer pain and few cases of selected neuropathic pain. 2) Neuromodulation techniques try to decrease pain by reinforcing inhibitory and/or to limit activatory mechanisms. Chronic electrical stimulation of the nervous system (peripheral nerve stimulation, spinal cord stimulation, motor cortex stimulation…) is used to treat chronic neuropathic pain. Intrathecal infusion of analgesics (morphine, ziconotide…), using implantable pumps, allows to increase their efficacy and to reduce their side effects. These techniques can improve, sometimes dramatically, selected patients with severe and chronic pain, refractory to all other treatments. The quality of the analgesic outcome depends on the relevance of the indications.