The difficulties of pseudo-Cushing's syndrome (or “non-neoplastic hypercortisolism”)

Le terme « pseudo syndrome de Cushing » regroupe différentes situations pathologiques qui sont associées à un hypercortisolisme ACTH dépendant modéré, qui n'est pas en rapport avec une tumeur secrétant de l'ACTH, mais avec une stimulation de la sécrétion de CRH et/ou d'AVP par l'hypothalamus, en rapport avec l'activation de différents réseaux neuronaux, chez des patients qui ont généralement une adiposité centrale. Un meilleur nom est sans doute « hypercortisolisme fonctionnel » (HF). Les principales situations pathologiques responsables d'HF comprennent différents troubles neuropsychiatriques, l'alcoolisme, l'obésité associée à une résistance à l'insuline, le syndrome des ovaires polykystiques, et l'insuffisance rénale terminale. Le syndrome de résistance aux glucocorticoïdes est un diagnostic différentiel, comme le sont certaines pathologies surrénaliennes où l'ACTH n'est pas complètement freinée. La distinction entre un HF et une maladie de Cushing modérée peut représenter un véritable défi. Une analyse clinique soigneuse, comprenant une anamnèse précise et la recherche attentive de signes cataboliques est essentielle. Les explorations hormonales utiles comprennent la mesure du cortisol plasmatique ou salivaire à minuit, le test couplé Dex/CRH et le test au ddAVP. L'imagerie hypophysaire souffre de limitations à la fois en sensibilité et spécificité, alors que le cathétérisme des sinus pétreux n'est pas capable de différencier une sécrétion hypophysaire d'ACTH d'origine tumorale d'une sécrétion hypophysaire d'ACTH par des cellules normales stimulées par le CRH endogène. Il n'est parfois pas possible d'apporter la preuve ultime de l'origine fonctionnelle d'une hypersécrétion d'ACTH, et de démontrer que le traitement de la pathologie responsable d'HF restore une sécrétion normale d'ACTH et de cortisol. Il faut accepter que chez certains patients une incertitude diagnostique persiste, et que ces patients doivent être suivis avant qu'un diagnostic de quasi-certitude puisse être apporté.