Dolores en reumatología, aspectos fisiopatológicos, medios de evaluación, medios terapéuticos

El dolor es el principal motivo de consulta en reumatología. Más de la mitad de los dolores crónicos afectan al aparato musculoesquelético. Tradicionalmente se distinguen dos mecanismos fisiopatológicos: el dolor por exceso de estimulación nociceptiva (estimulación anormal de los nociceptores periféricos en un sistema nervioso normal) y el dolor neuropático (lesión del sistema nervioso, origen de los fenómenos dolorosos). Esta dicotomía no siempre es real, y muchos dolores, sobre todo en reumatología, son mixtos. La etapa inicial consiste en una evaluación lo más completa posible de un síntoma subjetivo. En caso de dolor agudo, la evaluación se basa en escalas globales (visual analógica, verbal y numérica) que deben repetirse para poder adaptar rápidamente el tratamiento. En caso de dolor crónico, síntoma de una afección crónica o que se ha vuelto autónoma (dolor enfermedad), la evaluación es más compleja y multidimensional, e intervienen componentes de discriminación sensorial, afectivos y emocionales, cognitivos y de conducta; de igual manera, intervienen el contexto familiar y el sociolaboral. Cuando es posible, el control terapéutico se basa en el tratamiento etiológico, así como en los tratamientos sintomáticos del dolor con analgésicos, coanalgésicos y tratamientos antálgicos no medicamentosos. Los dolores provocados por exceso de nocicepción responden a los analgésicos. En cambio, los dolores neuropáticos o mixtos precisan, en la mayoría de los casos, la asociación de coanalgésicos, de ahí que resulte relevante identificar el componente neuropático. En los dolores crónicos, a veces hay que asociar varios tratamientos, técnicas no medicamentosas y también psicoterapia. Este artículo no pretende abordar toda la terapéutica reumatológica. Sus objetivos consisten en analizar los mecanismos fisiopatológicos del dolor, insistir sobre la relevancia de la evaluación, ver el tratamiento sintomático de los dolores intensos o rebeldes mediante reglas prácticas de prescripción de analgésicos y, por último, subrayar la gravedad de los dolores neuropáticos en reumatología, así como su tratamiento específico.