The Experience of Ghana in Implementing a User Fee Exemption Policy to Provide Free Delivery Care

In resource-poor countries, the high cost of user fees for deliveries limits access to skilled attendance, and contributes to maternal and neonatal mortality and the impoverishment of vulnerable households. A growing number of countries are experimenting with different approaches to tackling financial barriers to maternal health care. This paper describes an innovative scheme introduced in Ghana in 2003 to exempt all pregnant women from payments for delivery, in which public, mission and private providers could claim back lost user fee revenues, according to an agreed tariff. The paper presents part of the findings of an evaluation of the policy based on interviews with 65 key informants in the health system at national, regional, district and facility level, including policymakers, managers and providers. The exemption mechanism was well accepted and appropriate, but there were important problems with disbursing and sustaining the funding, and with budgeting and management. Staff workloads increased as more women attended, and levels of compensation for services and staff were important to the scheme's acceptance. At the end of 2005, a national health insurance scheme, intended to include full maternal health care cover, was starting up in Ghana, and it was not yet clear how the exemptions scheme would fit into it.

RésuméDans les pays pauvres, le montant élevé des contributions demandées aux patientes pour les accouchements limite l'accès à des soins de qualité, tout en contribuant à la mortalité maternelle et néonatale et à l'appauvrissement des ménages vulnérables. Un nombre croissant de pays expérimentent différentes méthodes pour lever les obstacles financiers aux soins de santé maternelle. Un projet novateur, introduit au Ghana en 2003, exonérait toutes les femmes enceintes du paiement des accouchements et prévoyait que les praticiens publics, privés et des missions pouvaient récupérer leurs honoraires perdus, conformément à un barème convenu. L'article présente une partie des conclusions d'une évaluation de cette politique, sur la base d'entretiens avec 65 informateurs clés dans le système de santé aux niveaux national, régional, des districts et des maternités, notamment des responsables politiques, des gestionnaires et des praticiens. Le mécanisme d'exonération a été bien accepté et était satisfaisant, mais il connaissait de graves problèmes de décaissement des fonds et de maintien du financement, ainsi que de budgétisation et de gestion. La charge de travail du personnel a augmenté car davantage de femmes ont demandé des soins, et les niveaux de compensation pour les services et le personnel étaient importants pour l'acceptation du projet. Fin 2005, un plan national d'assurance maladie, devant couvrir totalement les soins de santé maternelle, démarrait au Ghana et la manière dont le projet d'exonération s'y adapterait n'était pas encore claire.

ResumenEn los países con pocos recursos, el alto costo de las tarifas por partos limita el acceso a asistencia calificada y contribuye a la mortalidad materna y neonatal y al empobrecimiento de hogares vulnerables. En un creciente número de países se está experimentando con diferentes estrategias para afrontar los obstáculos financieros a los servicios de salud materna. En este artículo se describe un plan innovador presentado en Ghana en 2003 para eximir a todas las mujeres embarazadas de pagos por parto, mediante el cual los prestadores de servicios públicos, misioneros y privados pueden reclamar ingresos perdidos de tarifas de usuarias, de acuerdo con una tarifa acordada. Se expone parte de los resultados de una evaluación de la política basada en entrevistas con 65 informantes clave (incluidos formuladores de políticas, administradores y prestadores de servicios) del sistema de salud a nivel nacional, regional, distrital y local. El mecanismo de exención fue bien aceptado y apropiado, pero hubo problemas importantes con el desembolso y sustento del financiamiento, así como con los presupuestos y la administración. El volumen de trabajo del personal aumentó a medida que se atendían más mujeres, y los niveles de remuneración por servicios y personal fueron esenciales para la aceptación del plan. A fines de 2005, se estaba iniciando en Ghana un plan nacional de seguro médico, con el objetivo de incluir cobertura completa de servicios de salud materna, pero aún no era claro cómo el plan de exenciones se integraría a éste.