Traitement des tumeurs de l'apex : un modèle de stratégie multimodale dans les cancers bronchiques localement évolués

RésuméLes tumeurs de l'apex pulmonaire ont été individualisées parmi les cancers bronchiques non à petites cellules du fait de leur symptomatologie caractéristique en rapport avec leur extension locale à la paroi thoracique et au plexus brachial. Longtemps considérées comme marginalement résécables d'emblée, ces tumeurs ont, dès le début des années 1960, fait l'objet d'une stratégie thérapeutique à visée curative incluant une irradiation préopératoire. Leur traitement chirurgical inclut une prise en charge pluridisciplinaire, thoracique, cervicale et neurochirurgicale, dont l'objectif principal est l'obtention d'une résection complète, facteur pronostique déterminant dans la plupart des séries. Deux essais récents de phase II ont montré le bénéfice tant en termes de résécabilité, de contrôle local que de survie, d'une stratégie associant chimioradiothérapie d'induction à base de platine, résection chirurgicale extensive, et chimiothérapie adjuvante. La place de la radiothérapie adjuvante doit être réévaluée du fait de l'évolution des techniques d'irradiation. En cas de tumeur de l'apex non résécable, la radiothérapie exclusive offre une antalgie durable dans près de 75 % des cas, et, associée à une chimiothérapie concomitante ou séquentielle, elle produit des résultats similaires à ceux observés dans les cancers bronchiques localement évolués non résécables. Ainsi, le traitement des tumeurs de l'apex apparaît comme un modèle thérapeutique des cancers bronchiques non à petites cellules localement évolués, au cours desquels le bénéfice des stratégies multimodales incluant chimiothérapie et radiothérapie néoadjuvantes, puis résection chirurgicale, sont actuellement en cours d'évaluation.

Superior sulcus tumors have been individualized among other non-small cell lung cancers because of their characteristic clinical presentation in connection with their local extension to the chest wall and the brachial plexus. For a long time considered as marginally resectable, superior sulcus tumors have been treated since the early 1960's, with a combined approach including preoperative radiotherapy and curative-intent surgery. Surgical resection includes both thoracic, cervical and neurosurgical approach, and aims at obtaining complete resection, which has been identified as a determining prognostic factor in most reported series. Two recent phase II trials showed the benefit, both regarding resectability and local control rates, and survival of combined therapeutic strategies including induction platinum-based chemoradiation, extensive surgical resection, and adjuvant chemotherapy. Adjuvant radiotherapy is not recommended at the time, but needs to be re-evaluated regarding its recent technical optimisation. Similarly to other locally advanced non-small cell lung cancers, exclusive chemoradiation is the standard treatment of unresectable superior sulcus tumors. In this way, radiotherapy has shown to offer a prolonged analgesia in more than 75% of cases, and is associated with concurrent or sequential chemotherapy, with comparable results to those observed in stage III lung cancer. These developments make superior sulcus tumors a therapeutic model for locally advanced non-small cell lung cancer, whereby the benefit of combined multimodal strategies including induction chemoradiation and surgical resection are currently evaluated in phase III trials.