Parathyroid carcinoma: Challenges in diagnosis and treatment

Parathyroid carcinoma is a malignant neoplasm affecting 0.5 to 5.0% of all patients suffering from primary hyperparathyroidism. This cancer continues to cause challenges for diagnosis and treatment because of its rarity, overlapping features with benign parathyroid disease, and lack of distinct characteristics. The third/second generation PTH assay ratio provides valuable information to distinguish between benign parathyroid disease and parathyroid carcinoma. An abnormal ratio (> 1) could indicate a high suspicion regarding carcinoma and metastatic disease. Early en bloc surgical resection of the primary tumour with clear margins remains the best curative treatment. Although prolonged survival is possible with recurrent or metastatic disease, cure is rarely achievable. The efficacy of classical adjuvant therapies, such as radiotherapy and chemotherapy, in management of persistent, recurrent, or metastatic disease has been disappointing. In metastatic disease the goal of therapeutic support is to control the PTH-driven hypercalcemia that represents the primary cause of mortality. Calcimimetics, which are allosteric modulators of the calcium sensing receptor, have a sustained effect in lowering serum calcium levels. Bone anti-resorptive therapy, like intravenous bisphosphonates (pamidronate and zolendronate), or more recently denosumab (fully human monoclonal antibody with high affinity to bind RANK ligand) might be temporarily useful. In a small number of cases treated with anti-PTH immunotherapy, inducing anti-PTH antibodies, promising results have been seen with clinical improvements and decrease of calcemia. In one case metastasis shrinkage has been observed.

RésuméNéoplasie endocrinien rarissime, le carcinome parathyroïdien affecte 0,5 à 5 % des patients souffrant d’hyperparathyroïdie primaire. Ce cancer énigmatique pose une grande difficulté diagnostique et thérapeutique du fait de sa rareté, de l’absence de signes cliniques et paracliniques caractéristiques, qui miment ceux de l’hyperparathyroïdie primaire bénigne. Le ratio entre les valeurs de la PTH dosées avec les kits de troisième/deuxième génération, fournit actuellement des informations très précieuses dans le diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie primaire bénigne et le carcinome parathyroïdien. Un ratio anormal (> 1) soulève une grande suspicion de carcinome et de maladie métastatique. Le meilleur traitement, à visée curative, demeure la chirurgie avec résection « en bloc » de la tumeur primitive avec marges de sécurité oncologique. Dans le cas de la maladie métastatique, une survie assez prolongée est possible, aux prix des multiples interventions, la guérison n’étant que très rarement acquise. L’efficacité des thérapies adjuvantes classiques, comme la radiothérapie ou la chimiothérapie, dans le contrôle d’une maladie évolutive, récurrente ou métastatique, est très décevante. Dans la maladie métastatique, le but du traitement est de maîtriser l’hypercalcémie maligne PTH-induite, qui représente la première cause de mortalité. Les calcimimétiques, modulateurs allostériques du récepteur sensible au calcium, ont un effet significatif dans la réduction des taux de calcium sériques. La thérapie antiresorbtive, avec puissants bisphosponates en intraveineux (pamidronate et zolendronate), ou plus récemment le dénosumab (anticorps monoclonal humanisé, avec grande affinité pour le RANK-ligand) peut se montrer d’une utilité temporaire. Dans quelques cas, l’immunothérapie anti-PTH a montré des résultats encourageants, avec induction d’anticorps anti-PTH, suivie d’amélioration clinique et réduction de la calcémie. Dans un cas, une régression des métastases a été observée.