Traitement médical de l'hyperprolactinémie

Medical treatment of hyperprolactinemia is based upon use of dopamine agonists (DA): bromocriptine, lisuride, quinagolide and cabergoline. In over 80% of cases, these drugs induce normal prolactinemia and ovulatory cycles. In resistant cases, the DA should be changed. Tolerance may occasionally be poor, particularly with bromocriptine, which appears less well-tolerated than quinagolide and than cabergoline above all. In the event of intolerance to a given DA, another should be tried. In patients with macroprolactinoma treated with DA, MRI monitoring should be carried out after 3 months of treatment to verify tumor size reduction, then after 1 year, yearly for the next 5 years and once every 5 years if adenoma size is stable. In cases of microprolactinoma, control under treatment is pointless. MRI may be performed after 1 year and then after 5 years. Once normal prolactin levels have been achieved, attempts may be made to stop the treatment. When a prolonged treatment is interrupted, especially with cabergoline, progressive increase in serum prolactin and return of hyperprolactinemia symptoms are seen in only around 20 to 30% of cases, particularly when residual adenoma exists after prolonged treatment. Nevertheless, prolactin levels should continue to be monitored after discontinuation of DA, possibly with MRI monitoring, since prolactin levels may rise again after a number of months or years. When normal prolactin levels have been achieved with DA, another solution consists in reducing the dose or dosing frequency of DA in steps to the lowest effective dose consistent with maintenance of normal prolactin levels and stable adenoma size. For drug-induced hyperprolactinemia, where the causative medication cannot be withdrawn, it is often pointless and possibly even dangerous to administer a DA. It is therefore necessary to check for absence of pituitary adenoma and where necessary, begin treatment with sex steroids so as to ensure satisfactory impregnation with sex steroids and avoid osteoporosis. For macroprolactinoma, the first-line treatment is drug therapy with DA. At present, there is no evidence to suggest that prior treatment with DA can modify the outcome of surgery. With microprolactinoma, DA treatment offers a good first-line therapeutic option but surgery may also be useful. DAs for microprolactinoma may be withdrawn after menopause.

RésuméLe traitement médical de l'hyperprolactinémie fait appel aux agonistes dopaminergiques (DA) : bromocriptine, lisuride, quinagolide, cabergoline. Dans plus de 80 % des cas, une prolactinémie normale et des cycles ovulatoires sont obtenus sous DA. En cas de résistance, il faut changer de DA. La tolérance est parfois médiocre, en particulier avec la bromocriptine qui semble moins bien tolérée que le quinagolide et surtout la cabergoline. En cas d'intolérance à un DA, il ne faut pas hésiter à changer d'agoniste. Sous DA, en cas de macroprolactinome, la surveillance IRM sera faite après trois mois de traitement pour vérifier la diminution tumorale puis après un an, puis tous les ans pendant cinq ans et une fois tous les cinq ans lorsque le volume de l'adénome est stable. En cas de microprolactinome, un contrôle est inutile sous traitement. Une IRM peut être faite après un an puis cinq ans. Une fois la normalisation de la prolactine obtenue, on peut essayer d'arrêter le traitement. En effet, lorsque le traitement, en particulier par cabergoline, a été prolongé, la réascension de la prolactinémie et le retour des symptômes de l'hyperprolactinémie ne sont observés que dans 20 à 30 % des cas environ, surtout s'il existe un résidu adénomateux après traitement prolongé. Il faudra néanmoins poursuivre la surveillance de la prolactinémie, voire de l'IRM, après l'arrêt du DA car il faut parfois plusieurs mois ou années pour que la prolactinémie remonte. Une autre solution consiste, lorsqu'une prolactinémie normale a été obtenue sous DA, de diminuer par paliers la posologie du DA ou sa fréquence d'administration jusqu'à la moindre dose efficace permettant le maintien d'une prolactinémie normale et d'un volume adénomateux stable. En cas d'hyperprolactinémie médicamenteuse, s'il est impossible d'interrompre le médicament responsable, il est souvent inutile, voire dangereux de donner un DA. Il faut donc vérifier l'absence d'adénome hypophysaire et, si nécessaire, donner un traitement par stéroïde sexuel de façon à assurer une imprégnation en stéroïde sexuel satisfaisante et éviter une ostéoporose. En cas de macroprolactinome, le traitement de première intention est le traitement médicamenteux par les DA. Actuellement, il n'existe pas d'argument pour penser qu'un traitement préalable par les DA avant la chirurgie modifie les résultats du geste chirurgical. En cas de microprolactinome, le traitement médicamenteux par les DA constitue une bonne option thérapeutique en première intention, mais la chirurgie est aussi possible On peut interrompre le traitement DA après la ménopause en cas de microprolactinome.