Lipid Management in Diabetes with a Focus on Emerging Therapies

We reviewed the current and potential future management of dyslipidemia in patients with diabetes, with a focus on reduction of risk for macrovascular disease. We considered novel dyslipidemia therapies, in particular, inhibitors of proprotein convertase subtilisin kexin 9 (PCSK9), which have been approved in Canada for reducing low-density lipoprotein (LDL) cholesterol in certain patient groups. We searched for English-language randomized clinical trials (RCTs) of lipid-lowering modalities, mainly since 2012, that included patients with diabetes. The results from some RCTs may have future impacts on the approach to patients with diabetes. In particular, ezetimibe added to statins in the context of acute coronary syndromes seems to have particular benefits in patients with diabetes. Also, patients with diabetes show no differences, so far, from patients without diabetes with respect to efficacy of PCSK9 inhibitors in LDL cholesterol reduction and also in the frequency of adverse effects. RCTs of clinical outcomes with PCSK9 inhibitors performed exclusively in patients with diabetes are desirable, but approval of these agents for use in Canada has occurred before the availability of such results. Clinicians will have to gauge whether certain subjects with diabetes might benefit from this therapy, such as those with superimposed familial dyslipidemia, those with recurrent cardiovascular events and recalcitrant LDL cholesterol levels despite maximally tolerated statin therapy and those with high cardiovascular risk who cannot tolerate any dose of statins.

RésuméNous avons passé en revue la prise en charge actuelle et potentielle future de la dyslipidémie chez les patients diabétiques en nous concentrant sur la réduction du risque de maladies macrovasculaires. Nous avons considéré les nouveaux traitements de la dyslipidémie, en particulier les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9), qui sont homologués au Canada dans le but de réduire le cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL) chez certains groupes de patients. Nous avons cherché des essais cliniques à répartition aléatoire en langue anglaise sur les modalités de réduction des lipides, principalement depuis 2012, qui regroupaient des patients diabétiques. Les résultats de certains ECRA peuvent avoir des répercussions futures sur l'approche des patients diabétiques. Notamment, l'ézétimibe combiné aux statines dans le contexte des syndromes coronariens aigus semble avoir des avantages particuliers chez les patients diabétiques. De plus, les patients diabétiques ne montrent aucune différence, jusqu'à maintenant, avec les patients non diabétiques en ce qui concerne l'efficacité des inhibiteurs de PCSK9 dans la réduction du cholestérol LDL, puis dans la fréquence des effets indésirables. Les ECRA sur les résultats cliniques des inhibiteurs de PCSK9 réalisés exclusivement chez les patients diabétiques sont bénéfiques, mais l'homologation de ces agents en vue de leur utilisation au Canada est survenue avant la disponibilité de ces résultats. Les cliniciens auront à estimer si certains sujets diabétiques pourraient profiter de ce traitement, à savoir ceux montrant la présence concurrente d'une dyslipidémie familiale, ceux subissant des événements cardiovasculaires récurrents et ayant des taux réfractaires de cholestérol LDL en dépit de la dose maximalement tolérée du traitement par statines, et ceux exposés à un risque cardiovasculaire élevé qui ne peuvent tolérer aucune dose de statines.