Metformin revisited: A critical review of the benefit–risk balance in at-risk patients with type 2 diabetes

Metformin is unanimously considered a first-line glucose-lowering agent. Theoretically, however, it cannot be prescribed in a large proportion of patients with type 2 diabetes because of numerous contraindications that could lead to an increased risk of lactic acidosis. Various observational data from real-life have shown that many diabetic patients considered to be at risk still receive metformin and often without appropriate dose adjustment, yet apparently with no harm done and particularly no increased risk of lactic acidosis. More interestingly, recent data have suggested that type 2 diabetes patients considered at risk because of the presence of traditional contraindications may still derive benefit from metformin therapy with reductions in morbidity and mortality compared with other glucose-lowering agents, especially sulphonylureas. The present review analyzes the benefit–risk balance of metformin therapy in special populations, namely, patients with stable coronary artery disease, acute coronary syndrome or myocardial infarction, congestive heart failure, renal impairment or chronic kidney disease, hepatic dysfunction and chronic respiratory insufficiency, all conditions that could in theory increase the risk of lactic acidosis. Special attention is also paid to elderly patients with type 2 diabetes, a population that is growing rapidly, as older patients can accumulate several comorbidities classically considered contraindications to the use of metformin. A review of the recent scientific literature suggests that reassessment of the contraindications of metformin is now urgently needed to prevent physicians from prescribing the most popular glucose-lowering therapy in everyday clinical practice outside of the official recommendations.

RésuméLa metformine est unanimement considérée comme le premier choix médicamenteux dans le traitement du diabète de type 2. Cependant, théoriquement, elle ne peut être prescrite dans une large proportion de patients avec un diabète de type 2 à cause de l’existence de nombreuses contre-indications correspondant aux situations susceptibles d’accroître le risque d’acidose lactique. Diverses données observationnelles issues de la vie réelle ont montré que bon nombre de patients diabétiques dits à risque reçoivent de la metformine, le plus souvent sans ajustement posologique approprié, et apparemment sans dommage, en particulier sans risque accru d’acidose lactique. De façon encore plus intéressante, des observations récentes suggèrent que les patients avec un diabète de type 2, considérés comme étant « à risque » à cause de la présence de contre-indications traditionnelles, tirent tout de même un bénéfice d’un traitement par metformine, avec mise en évidence d’une réduction de la morbidité et de la mortalité en comparaison avec d’autres agents anti-hyperglycémiants, plus particulièrement les sulfamides. La présente revue analyse la balance bénéfice–risque d’un traitement par metformine dans des populations spéciales, à savoir les patients avec une insuffisance coronarienne stable, un syndrome coronarien aigu ou un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale chronique, une dysfonction hépatique et une insuffisance respiratoire chronique, toutes conditions qui théoriquement peuvent augmenter le risque d’acidose lactique. Une attention spéciale sera accordée aux patients âgés avec un diabète de type 2. En effet, cette population est en augmentation rapide et les patients âgés peuvent cumuler plusieurs comorbidités classiquement considérées comme des contre-indications à l’utilisation de la metformine. Au vu de l’analyse de la littérature récente, il est urgent de reconsidérer les contre-indications de la metformine pour éviter que les médecins, dans leur pratique clinique au quotidien, continuent à prescrire la thérapie anti-hyperglycémiante la plus populaire en dehors des recommandations officielles.