Cadre nosologique des infections respiratoires basses

RésuméÉvoquer une infection respiratoire basse est aisé devant des signes respiratoires (toux, expectoration mucopurulente ou purulente) associés à des signes infectieux (fièvre notamment). En revanche, différencier bronchite et pneumonie est parfois plus difficile et constitue un enjeu important en raison de la mortalité des pneumonies et d'une prise en charge spécifique. L'élément clef du diagnostic est la radiographie de thorax dont l'indication repose sur des signes en foyer (crépitants, matité), une fièvre, une polypnée supérieure à 25/min, une tachycardie supérieure à 100/min. Leur valeur diagnostique n'est pas suffisante pour affirmer ou exclure une pneumonie ce qui justifie une radiographie en cas de doute clinique. Les éléments cliniques et radiologiques ne permettent pas un diagnostic étiologique fiable. L'analyse de l'expectoration, la recherche d'antigènes urinaires de pneumocoque et de Legionella constituent des éléments d'orientation. Le pneumocoque vient en tête des germes responsables de pneumonie, suivi par les germes atypiques et la légionellose. L'existence d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) expose au risque de décompensation et d'insuffisance respiratoire aiguë. Les causes d'exacerbation d'une BPCO sont multiples mais son origine infectieuse, notamment virale, est de l'ordre de 50 %. Les rhinovirus sont en cause dans 40 à 50 % des cas. D'autres virus peuvent être en cause et s'associer à la présence de bactéries (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, B. catarrhalis). L'appréciation de la gravité repose sur la connaissance du volume expiratoire maximal par seconde de base que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé propose de remplacer, lorsque ce paramètre n'est pas connu, par une appréciation de l'intensité de la dyspnée.

Lower respiratory tract infection is easily suggested on clinical signs (cough and sputum) associated with fever. To discriminate between pneumonia and acute bronchitis is crucial because of the mortality associated with pneumonia and of its specific management. Chest X-ray is a key exam for the diagnosis and should be performed on the basis of validated clinical signs that are however of weak diagnostic value. Clinical as well as radiological signs cannot be reliably used to identify the causative germ. Sputum examination, the search for pneumococcal and legionella urinary antigens are of good diagnostic value. An associated COPD may lead to an acute respiratory failure. Acute exacerbation of chronic bronchitis results from various causes but infection is involved in about 50% of the cases, mostly viral and most often due to a rhinovirus. Viral infection can be associated to bacterial infection and the most frequently isolated germs are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and B. catarrhalis. Severity assessment relies on the value of basal FEV1 that is often non available. Therefore Afssaps suggests using a dyspnea index to assess exacerbation severity.