L’étude ADVANCE en questions

RésuméLe traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire (HPT) de l’insuffisant rénal chronique a été révolutionné par le cinacalcet (CC). La publication récente de l’étude ADVANCE nous inspire quelques commentaires. Il s’agit d’une étude visant à comparer deux stratégies dans le traitement de l’HPT : de fortes doses d’analogues du calcitriol (AC) et des doses plus faibles associées à du CC. Après 12 mois, il n’y avait pas de différences sur le critère d’évaluation principal : l’évolution du score de calcifications coronariennes. L’évolution des calcifications était associée aux valeurs initiales plus élevées de calcémies, de phosphatémies et à une PTH plus basse. Comment justifier le choix du seul critère d’une PTH supérieure à 300 pg/mL ou supérieure à 150 pg/mL avec un produit Ca × P élevé pour définir une HPT ? Pourquoi avoir choisi un critère d’évaluation coronarien ? Pourquoi une période de suivi d’un an ? Peut-on considérer que toutes les formes d’HPT sont équivalentes en termes de set-point, de réponse au traitement conventionnel, de retentissement osseux et vasculaire ? Pourquoi ne disposons-nous pas des valeurs biologiques durant le suivi ? Les AC, le calcium du dialysat, les trousses de PTH utilisées dans les différents centres étaient-ils équivalents ? Pourquoi n’avoir autorisé que des chélateurs calciques ? La principale faiblesse de cette étude est sans doute de comparer des stratégies univoques pour traiter des situations complexes et nécessitant une réflexion individualisée basée sur l’analyse de nombreux paramètres. La communauté néphrologique devrait promouvoir des études indépendantes pour tenter d’améliorer la connaissance de ce domaine complexe.

The symptoms of secondary hyperparathyroidism (SHPT) were substantially changed by the availability of cinacalcet (CC). The recent ADVANCE study, which was a prospective randomized trial comparing two treatment strategies—CC plus low doses of calcitriol analogues (CA) versus higher doses of CA without CC—reports the absence of difference in the primary endpoint, i.e. coronary artery calcification score progression after 12 months. The progression of coronary calcification was related to the initial hypercalcemia and hyperphosphataemia, and low serum PTH level. What was the rationale for defining SHPT with only serum PTH value of more than 300 pg/mL or more than 150 pg/mL associated with a high Ca × P product? Why was this coronary score chosen as the primary endpoint and why was a seemingly short observational period used? Is it correct to consider all forms of SHPT equivalent in terms of set point, response to conventional treatment, or vascular and bone consequences? Why are the biological values of patients not provided? Were the CAs, dialysate calcium, and PTH assay values really equal? Why were only calcium-based phosphate binders used? The main controversial point of the study was to consider all HPT cases as equivalent and able to be treated by one fixed strategy. Therefore, the nephrologist community should conduct relevant independent studies in order to improve the diagnosis and treatment of SHPT.