Syndromes néphrotiques idiopathiques : physiopathologie et prise en charge thérapeutique spécifique chez l’adulte

RésuméLe syndrome néphrotique idiopathique est une néphropathie glomérulaire définie par une protéinurie abondante associée à une hypoalbuminémie, sans lésions inflammatoires rénales ni dépôts de complexes immuns circulants. Le syndrome néphrotique idiopathique traduit une maladie du podocyte qui se manifeste sur le plan histologique sous trois formes, les lésions glomérulaires minimes, la hyalinose segmentaire et focale et la prolifération mésangiale. Le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes et la hyalinose segmentaire et focale représentent 70 % et 20 % des syndromes néphrotiques idiopathiques de l’enfant, respectivement tandis que leur fréquence est également répartie chez l’adulte (20 %). L’atteinte podocytaire dans le syndrome néphrotique idiopathique peut schématiquement résulter soit d’une anomalie structurale, soit d’une altération des signaux cellulaires, aboutissant à une perte de l’intégrité fonctionnelle qui est réversible dans les formes sensibles au traitement et irréversible dans les formes résistantes. Les études génétiques ont permis une avancée importante dans la compréhension de l’architecture moléculaire de la barrière de filtration glomérulaire grâce à l’identification de plusieurs gènes dont les mutations sont associées à la survenue d’un syndrome néphrotique corticorésistant. À l’inverse des formes génétiques de syndrome néphrotique idiopathique, qui sont rares, la physiopathologie des formes corticosensibles, nettement plus fréquentes, reste incomprise. Des arguments cliniques et expérimentaux suggèrent que ces formes seraient liées à des perturbations immunologiques. L’étude des fonctions lymphocytaires T au cours des phases aiguës du syndrome néphrotique idiopathique a mis en évidence une inhibition de l’hypersensibilité de type retardée, une hyporéactivité cellulaire aux mitogènes et une polarisation T helper « contrariée », caractérisée par un profil cytokinique mixte associant une production accrue d’interleukines Th1 (interféron gamma [IFNγ], interleukines 8 [IL8]) et Th2 (IL13, IL10). Les altérations lymphocytaires au cours du syndrome néphrotique idiopathique semblent affecter également le compartiment lymphocytaire B. Il semble que la différenciation B soit anormale comme l’atteste la baisse fréquente des taux sériques de certaines fractions des immunoglobulines (IgG1, IgG2), ce qui suggère des anomalies de la coopération T/B au cours du syndrome néphrotique idiopathique. Le traitement du syndrome néphrotique idiopathique repose en première ligne sur la corticothérapie à fortes doses. Le recours aux immunosuppresseurs (anticalcineurines, inhibiteurs de la synthèse des nucléotides, agents alkylants) est indiqué en cas de corticodépendance ou de corticorésistance.

Idiopathic nephrotic syndrome is the most frequent glomerular disease in children and in young adults. While genetic analyses have provided new insights into disease pathogenesis through the discovery of several podocyte genes mutated in distinct forms of inherited nephrotic syndrome, the molecular bases of minimal change nephrotic syndrome and focal and segmental glomerulosclerosis with relapses remain unclear. Although immune cell disorders, which may involve both innate and adaptive immunity, appear to play a role in the pathogenesis of steroid sensitive minimal change nephrotic syndrome, the mechanisms by which they induce podocyte dysfunction remain unresolved. It was postulated that podocyte injury results from a circulating factor secreted by abnormal T cells, but the possibility that bipolarity of the disease results from a functional disorder shared by both immune cells and the podocytes is not excluded. Minimal change nephrotic syndrome relapses are associated with an expansion of T and B cell compartments and production of growth factors as well as many cytokines. Dysfunction of T cells is supported by several findings including, inhibition of a type IV hypersensitivity reaction and unclassical T helper polarization, resulting from transcriptional interference between Th1 and Th2 transcriptional factors. A low serum level of some IgG fractions is frequently observed suggesting a defect in T-B cell cooperation, which remains to be explored. In this review, we discuss recent advances in the pathogenesis and the therapy of idiopathic nephrotic syndrome.