L’insuffisance rénale aiguë : du concept à la pratique

RésuméLa définition et la classification de l’insuffisance rénale aiguë ont évolué ces dernières années. L’acronyme « Acute Kidney Injury » (AKI) remplace « Acute Renal Failure ». La classification RIFLE répartit l’AKI en trois degrés de sévérité, et en deux degrés de durée d’évolution. Le groupe Acute Kidney Injury Network affine cette classification en trois stades, permettant d’améliorer la sensibilité dans la détection des formes modérées. L’épidémiologie de l’AKI reste peu précise. En unité de réanimation, plus de 30 % des patients en sont atteints, souvent dans un tableau de défaillance multisystémique. Outre la créatinine sérique et le débit urinaire, de nouveaux biomarqueurs peuvent être dosés. Leur détection précoce devrait permettre de mieux distinguer « nécrose tubulaire aiguë » des autres causes d’AKI, mais aussi d’individualiser les patients à risque d’évolution péjorative de la fonction rénale. La prise en charge de l’AKI repose sur un remplissage vasculaire optimal. L’administration des diurétiques de l’anse ou de dopamine à dose « rénale » n’a pas démontré d’efficacité. Le bénéfice de l’hydratation en prévention de l’effet néphrotoxique des produits de contraste radio-iodés se confirme, mais l’utilisation systématique de la N-acétylcystéine reste discutée. Pour ce qui concerne le moment idéal pour initialiser une technique de suppléance de la fonction rénale et quelle technique, le débat reste entier. Il en va de même pour ce qui concerne la dose de dialyse à administrer. Une application systématique d’un algorithme, tel celui proposé par Bagshow, rendrait plus aisé les comparaisons et la réalisation d’études multicentriques destinées à préciser ces différents points.

Definition and classification of acute renal failure evolved in recent years. The acronym “Acute Kidney Injury” replaces “Acute Renal Failure”. The RIFLE classification spreads the AKI in three degrees of severity, and two degrees of disease duration. The group Acute Kidney Injury Network refines this classification into three stages, to improve the sensitivity in detecting moderate forms. The epidemiology of AKI remains imprecise. In the ICU, more than 30% of patients suffered from AKI, often in a context of multiple organs failure. In addition to serum creatinine and urine output, new biomarkers can be assessed. Their early detection should enable a clearer distinction between “acute tubular necrosis” and other causes of AKI, but also to distinguish patients at risk for pejorative evolution of renal function. The management of AKI based on an optimal resuscitation. The administration of loop diuretics or low dose dopamine showed no benefit. Hydration in prevention of the contrast-induced nephropathy is confirmed. The role of acetylcysteine must be determined. The ideal time to initiate a renal replacement therapy and the choice of the technique remain unresolved. The same goes for the dose of dialysis administered. A systematic application of an algorithm, such as proposed by Bagshow would make comparisons easier and the realisation of multicenter studies will help to clarify these points.