Utilisation de l’AN69 en hémodiafiltration « online »

RésuméL’épuration des moyennes molécules (MM) et particulièrement de la bêta-2-microglobuline (b2M) se fait avant tout par convection avec les membranes habituellement utilisées en hémodiafiltration (HDF) « online » (HDFOL). L’AN69 était en hémodialyse (HD) standard la membrane de référence pour l’épuration de la b2M dont 60 % par adsorption, son utilisation avec des méthodes convectives restant limitée à des modalités à bas débit de substitution (Qs), soit en hémofiltration (HF) ou HDF continue, soit en biofiltration sans acétate (BSA). Les membranes dites adsorptives n’ont pas à l’heure actuelle d’indication bien définie en HDFOL avec Qs supérieur à 15 litres par séance. L’objectif de cette étude est de démontrer la faisabilité d’une telle association entre l’AN69 traitée en surface par polyéthyléneimine (PEI) et HDFOL en termes qualitatif et quantitatif. Cinq patients ont été dialysés, respectivement, avec le Nephral 500ST (AN69, PEI, surface 2,15 m2, Hospal France) en HD (HDNEP), HDF postdilution (PostD) (PostNEP), prédilution (PreD) (PreNEP) et comme référence, avec le FX80 (Helixone [FX], surface 1,8 m2, Fresenius) en PostD (PostFX). Pour les petites molécules (PM) le Kt/V à l’équilibre (Kt/VEq) et le coefficient de réduction (ou « reduction ratio » [RR]) du phosphore (RRPh) ont été mesurés. Compte tenu de l’adsorption prédominante de la b2M par l’AN69, l’épuration des MM – b2M et myoglobine (Myo) – a été également évaluée par leur RR (RRb2M et RRMyo). Les résultats sont probants en termes de comportement, la membrane de 2,15 m2 utilisée pendant des séances de quatre heures supportant sans aucune alarme de pression transmembranaire (PTM) ni aucun incident, notamment, de coagulation des fibres, des Qs jusqu’à 25 litres en PostD et 59 litres en PreD, démontrant sans ambiguïté l’absence de colmatage délétère de la membrane et sa compatibilité avec les techniques d’HDFOL à haut débit convectif. Le comportement de l’AN69 en HDFOL vis-à-vis des PM n’est pas différent de l’HDNEP ou de FXPost. Pour les MM, les résultats concernant la b2M sont inférieurs significativement (p = 0,01) en PostNEP (RR = 71,4 %) par rapport à PostFX (RR = 79,3 %), mais le comportement de l’AN69 est surtout particulier pour les MM de poids moléculaire plus élevé puisque les résultats s’inversent significativement (p = 0,03) pour la Myo (PM = 17 800 Da) avec un RRMyo à 73,6 % en PostNEP et 65,7 % en PostFX. Ces résultats laissent entrevoir pour l’HDFOL de nouveaux horizons et incitent à focaliser les études à venir sur les conséquences d’une épuration optimisée avec l’AN69, principalement par adsorption, de toxines de PM élevé comme le facteur D, le C3a, le C3b et les cytokines (IL-1 et TNF). Les bénéfices attendus concernent les complications habituelles liées à l’inflammation et au stress oxydatif, expliquant, par exemple, au-delà de la simple épuration quantitative de la b2M, la quasi-éradication de l’expression clinique de l’amylose b2M.

SummaryRemoval of the middle molecules (MM) weight toxins, and particularly of beta-2-microglobuline (b2M) is made first by convection technique with membranes habitually used in hemodiafiltration online (HDFOL). AN69 was in standard hemodialysis (HD) the reference membrane for the removal of b2M mostly (60%) by adsorption. Its use with convective methods is generally restricted to low efficiency modalities with low substitution rates (Qs), either with continuous HF or HDF for acute renal failure, or with acetate free biofiltration (AFB) for chronic renal failure. So-called adsorptive membranes do not have, at the present time, a well-defined indication for high efficiency HDFOL, which necessitates substitution rates (Qs) higher than 15 litres per session. The objective of this study is to demonstrate the feasibility of such an association between polyethyleneimine (PEI) surface treated AN69 and HDFOL both in qualitative and quantitative terms. Five patients were dialysed, respectively, with Nephral 500ST (AN69, PEI, surface 2.15 m2, Hospal France) in HD (HDNEP), postdilution HDF (PostNEP), predilution HDF (PreNEP) and as a reference, with FX80 (Helixone, surface 1,8 m2, Fresenius) in PostD (PostFX). For the small molecules (SM), equilibrated Kt/V (Kt/VEq) and the phosphorus (Ph) reduction ratio (RR)Ph have been measured. Considering the predominating adsorption of b2M by AN69, the removal of MM – b2M and myoglobine (Myo) – was also assessed by their RR (RRb2M and RRMyo). Results are convincing in terms of behaviour in relation to convective techniques, the 2.15 m2 membrane used during 4 hour sessions accepting Qs up to 25 litres with PostD and up to 59 litres with PreD, without any alarm of transmembrane pressure (TMP) or any fiber coagulation incident, proving without any ambiguity the absence of deleterious membrane plugging and its compatibility with high efficiency HDFOL. The behaviour of AN69 in HDFOL in relation to SM does not differ from HDNEP or FXPost. For MM, results for b2M are significantly lower (P = 0.01) for PostNEP (RR = 71.4%) in comparison with PostFX (RR = 79.3%), but the behaviour of AN69 is above all particular for higher molecular weight substances since results are significantly reversed (P = 0.03) for Myo (PM = 17,800 Da) in favour of PostNEP (RR = 73.6%) compared to PostFX (RR = 65.7%). These results open up new horizons for HDFOL and encourage us to focus future studies on the consequences of an optimized removal, mainly by absorption, of high molecular weight toxins, such as factor D, C3a, C3b and cytokines (IL-1 and TNF). The expected beneficial consequences concern complications linked to inflammation and oxidative stress, which could account notably, beyond the mere quantitative removal of b2M, for the quasi disappearance of any clinical expression of dialysis-related amyloidosis.