Adaptation posologique des médicaments couramment utilisés en réanimation lors d’épuration extrarénale continue

RésuméL’adaptation posologique des médicaments en milieu de réanimation reste une gageure. L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication classique d’un sepsis et participe au syndrome de defaillance multiviscérale. L’épuration extrarénale continue (EERC) reste largement utilisée comme technique de dialyse dans cette population de réanimation. De nombreux exemples dans la littérature montrent que le sepsis, I’lRA et les différentes méthodes d’EERC provoquent de profondes modifications de la pharmacocinétique des médicaments utilisés aux soins intensifs. L’importance de ces changements est dépéndante des caractéristiques de la molécule utilisée (volume de distribution, liaison aux protéines, poids moléculaire, demi-vie plasmatique, clairance plasmatique), de celles du patient (volémie, clairance rénale résiduelle, efficacité de la perfusion tissulaire, insuffisance hépatique) et de la technique de substitution rénale (convection, diffusion, adsorption). Des recommandations pour l’adaptation posologique des médicaments qui correspondent à la situation d’un patient donné bénéficiant d’une certaine méthode d’EERC ne sont pas encore disponibles. Une bonne compréhension des méthodes d’EERC et de la pharmacocinétique est indispensable pour permettre une prescription individualisée et éviter le sous- ou le surdosage potentiellement toxique de médicaments ayant parfois un index thérapeutique étroit. La mesure de la concentration plasmatique de ces derniers – lorsqu’elle est possible – permet d’etablir une relation entre le taux du médicament dans le sang et ses effets pharmacologiques, facilitant ainsi l’adaptation posologique.

SummaryDrug dosing in the intensive care unit can be challenging. Acute kidney injury (AKI) is a common complication of sepsis and a part of multiple organ dysfunction syndrome. Continuous renal replacement therapy (CRRT) is increasingly used as dialysis therapy in this critically ill population. Available data demonstrate that sepsis, AKI and different modalities of CRRT can profoundly change drugs pharmacokinetic. The severity of these changes depends on molecules characteristics (volume of distribution, plasma protein binding, molecular weight, plasma half-life, plasma clearance), patient itself (volemia, residual renal function, tissue perfusion, hepatic dysfunction) and modality of CRRT (diffusion, convection, adsorption). There are no available recommendations to adapt drug dosing in a given critically ill patient with a given modality of CRRT. It is necessary to fully understand the different methods of CRRT and drug pharmacokinetic to prescribe the appropriate dose and to avoid under or potentially toxic overdosing. Monitoring the plasma level of drug – when available – can establish a relation between the blood concentration and its effect; thus, facilitating drug dosing.