Traitement de l’hyperparathyroïdisme secondaire en dialyse : à propos d’un cas d’inefficacité apparente du traitement médicamenteux

RésuméDans cet article, nous rapportons le cas d’une patiente de 42 ans, traitée par hémodialyse chronique et présentant une hyperparathyroïdie et une hyperphosphatémie sévère, malgré un traitement médicamenteux lourd comprenant 3,6 g/j d’acétate de calcium, 2,7 g/j d’hydroxyde d’aluminium et 90 mg/j de cinacalcet–HCl. Confronté à une inefficacité apparente du calcimimétique, la question d’une résistance véritable au traitement ou d’une pseudorésistance s’est posée avec pour conséquence clinique, soit l’augmentation de la dose de cinacalcet, soit une parathyroïdectomie. Pour résoudre cette question, nous avons mesuré pendant deux mois la prise des médicaments prescrits pour la prise en charge du métabolisme phosphocalcique à l’aide de piluliers électroniques (MEMS™, Medication Event Monitoring System) et cela sans modifier les posologies. Le suivi électronique du traitement a été associé à une normalisation rapide de tous les paramètres de laboratoire, suggérant que l’inefficacité du traitement était due avant tout à un problème d’adhésion thérapeutique et non de résistance médicamenteuse. Cette observation nous rappelle que devant un échec médicamenteux, il est impératif de considérer la non adhésion au traitement médicamenteux comme une des étiologies les plus fréquentes. Ces résultats démontrent également l’utilité du pilulier électronique pour diagnostiquer les problèmes d’adhésion aux traitements et ainsi d’améliorer et soutenir la prise en charge des patients dialysés en favorisant une meilleure prise médicamenteuse.

SummaryIn this case report, we describe the story of a 42-year-old woman on haemodialysis who presented a severe secondary hyperparathyroidism and hyperphosphataemia, despite a heavy drug treatment including 90 mg cinacalcet, 3600 mg calcium carbonate and 2700 mg aluminium hydroxide per day. Confronted to an apparent resistance to the calcimimetic, the question was: is this a true drug resistance or a pseudoresistance with, as clinical consequence, either a further increase of the dose of cinacalcet or a parathyroidectomy. To answer this question, we have monitored for two months drug adherence to phosphate binders and cinacalcet using electronic pillboxes called Medication Event Monitoring System (MEMS™) without modifying the drug prescription. Drug adherence monitoring has been associated with a rapid normalisation of all laboratory parameters suggesting that the inefficacy of the treatment was essentially due to a nonadherence rather than due to a true drug resistance. This observation reminds us that nonadherence is one of the most frequent causes of apparent drug resistance, which should be considered in all cases of nonresponse to therapy. This case also illustrates the usefulness of electronic monitoring to identify problems of drug adherence and hence to improve and sustain medication intake in patients, including those on dialysis.