Accouchement du siège par voie vaginale

RésuméObjectifsAnalyser la physiologie de l'accouchement du siège, discerner les risques et les avantages d'un essai de travail, par comparaison avec la césarienne planifiée, ainsi que recommander (aux obstétriciens, aux médecins de famille, aux sages-femmes, aux infirmières obstétricales, aux anesthésiologistes, aux pédiatres et aux autres fournisseurs de soins de santé) des critères de sélection, des paramètres de prise en charge intrapartum et des techniques d'accouchement pour un essai d'accouchement du siège par voie vaginale.OptionsL'essai de travail dans un milieu approprié ou l'accouchement par césarienne préventive pour les femmes dont la grossesse monofœtale est en présentation du siège à terme.IssuesBaisse de la mortalité périnatale, de la morbidité néonatale à court terme, de la morbidité infantile à long terme et de la morbidité et de la mortalité maternelles à court et à long terme.RésultatsDes recherches ont été menées dans Medline en vue d'en tirer les essais randomisés, les études de cohorte prospectives et certaines études de cohorte rétrospectives comparant la césarienne planifiée et l'essai de travail planifié; certaines études épidémiologiques comparant la césarienne et l'accouchement du siège par voie vaginale; et les études comparant les issues à long terme chez les enfants en présentation du siège nés par voie vaginale ou par césarienne. Des articles supplémentaires ont été identifiés par l'intermédiaire de la bibliographie (allant jusqu'au 1er juin 2008).ValeursLes résultats obtenus ont été analysés par le comité de médecine fœto-maternelle de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) et quantifiés au moyen des critères et des classifications du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.ValidationLa présente directive clinique a été comparée à l'opinion de comité 2006 du American College of Obstetrician sur le mode d'accouchement du siège d'une grossesse monofœtale et de la directive clinique Green Top: The Management of Breech Presentation 2006 du Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Le document a été analysé par des cliniciens canadiens et internationaux disposant d'une expertise particulière en matière d'accouchement du siège par voie vaginale.CommanditaireLa Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.Déclarations sommaires1.L'accouchement du siège par voie vaginale peut être associé à un risque de mortalité périnatale et de morbidité néonatale à court terme plus élevé que celui qui est associé à la césarienne de convenance. (I)2.La sélection des cas et la prise en charge du travail de façon rigoureuse au sein d'un milieu obstétrical moderne peut permettre l'obtention d'un degré de sûreté semblable à celui de la césarienne de convenance. (II-1)3.L'accouchement vaginal planifié est raisonnable chez certaines femmes dont la grossesse monofœtale est en présentation du siège à terme. (I)4.En présence d'une sélection des cas et d'une prise en charge du travail de façon rigoureuse, la mortalité périnatale survient dans environ deux naissances sur 1 000; une morbidité néonatale grave à court terme est alors constatée chez environ 2 % des enfants en présentation du siège. De nombreux signalements récents d'études rétrospectives et prospectives portant sur l'accouchement du siège par voie vaginale en fonction de protocoles particuliers ont indiqué d'excellentes issues néonatales. (II-1)5.Les issues neurologiques infantiles à long terme ne diffèrent pas en fonction du mode d'accouchement planifié, même en présence d'une grave morbidité néonatale à court terme. (I)Recommandations Critères de sélection du travail1.Dans le cas d'une femme chez laquelle l'on soupçonne une présentation du siège, une échographie prétravail ou aux débuts du travail devrait être menée pour évaluer le type de présentation du siège en question, la croissance fœtale et le poids estimatif, ainsi que l'attitude de la tête fœtale. Lorsque l'échographie n'est pas disponible, la césarienne est recommandée. (II-1A)2.Parmi les contre-indications au travail, on trouve ce qui suit :a.Présentation du cordon. (II-3A)b.Retard de croissance intra-utérin ou macrosomie. (I-A)c.Toute présentation autre qu'un siège décomplété ou un siège complet, accompagnée d'une attitude fléchie ou neutre de la tête fœtale. (III-B)d.Bassin maternel inadéquat sur le plan clinique. (III-B)e.Anomalie fœtale n'étant pas compatible avec l'accouchement vaginal. (III-B)3.L'accouchement du siège par voie vaginale peut être offert lorsque le poids fœtal estimatif se situe entre 2 500 g et 4 000 g. (II-2B)Prise en charge du travail4.Un examen pelvien clinique devrait être effectué pour écarter la présence possible d'une contraction pelvienne pathologique. La tenue d'une pelvimétrie radiologique n'est pas nécessaire pour assurer la sûreté d'un essai de travail; un travail qui connaît une bonne évolution constitue le meilleur indicateur de proportions fœto-pelviennes adéquates. (III-B)5.Le monitorage électronique continu de la fréquence cardiaque fœtale est préférable au cours du premier stade du travail et obligatoire au cours du deuxième. (I-A) Lorsque les membranes se rompent, la tenue immédiate d'un examen vaginal est recommandée pour écarter la présence possible d'une procidence du cordon. (III-B)6.En l'absence d'une évolution adéquate du travail, la tenue d'une césarienne est conseillée. (II-1A)7.Le déclenchement du travail n'est pas recommandé lorsque le fœtus est en présentation du siège. (II-3B) L'accélération à l'oxytocine est acceptable en présence d'une dystocie utérine. (II-1A)8.Un deuxième stade passif sans poussée active peut durer jusqu'à 90 minutes, ce qui permet au siège de bien s'engager dans le bassin. Lorsque la poussée active débute, si l'accouchement n'est pas imminent après 60 minutes, la tenue d'une césarienne est recommandée. (I-A)9.Le deuxième stade actif du travail devrait se dérouler au sein d'une salle d'opération ou près d'une telle salle dotée de matériel et de personnel permettant l'exécution d'une césarienne en temps opportun, au besoin. (III-A)10.Un professionnel de la santé expérimenté en matière de réanimation néonatale devrait être présent au moment de l'accouchement. (III-A)Technique d'accouchement11.Dans le cadre d'un accouchement du siège par voie vaginale planifié, le fournisseur de soins de santé se doit de compter l'expérience et les compétences requises. (II-1A)12.Un obstétricien-gynécologue expérimenté, rompu à la tenue d'accouchements du siège par voie vaginale, devrait être présent au moment de l'accouchement afin de superviser le travail des autres fournisseurs de soins de santé, y compris un stagiaire. (I-A)13.Les exigences relatives à la tenue d'une césarienne d'urgence (y compris la disponibilité de l'équipe opératoire de l'hôpital et le délai approximatif de 30 minutes nécessaire à la mise en œuvre d'une laparotomie) doivent être conformes aux recommandations de la déclaration de principe de la SOGC suivante : « La présence du personnel médical au moment du travail et de l'accouchement Lignes directrices sur les soins obstétricaux » (Directive clinique de la SOGC n° 89; mise à jour sous presse, 2009). (III-A)14.Le fournisseur de soins de santé devrait disposer d'un plan d'action ayant fait l'objet de répétitions et devrait être en mesure d'agir rapidement dans les rares cas de tête dernière coincée ou de bras indélogeables : une symphyséotomie ou un sauvetage d'urgence par voie abdominale peuvent permettre d'éviter le décès. (III-B)15.L'extraction totale du siège est inappropriée dans le cadre de l'accouchement d'une grossesse monofœtale en présentation du siège à terme. (II-2A)16.Des efforts de poussée maternelle efficaces sont essentiels à la tenue de l'accouchement en toute sûreté et devrait être encouragés. (II-1A)17.Au moment de l'accouchement de la tête dernière, un adjoint devrait être présent pour appliquer une pression suspubienne visant à favoriser la flexion et l'engagement de la tête fœtale. (II-3B)18.L'accouchement du siège spontané ou assisté est acceptable. La traction fœtale devrait être évitée; la manipulation fœtale ne doit être mise en œuvre qu'à la suite de l'accouchement spontané jusqu'au niveau de l'ombilic. (III-A)19.Les bras coincés derrière la tête peuvent être délogés au moyen des manœuvres de Løvset ou de Bickenbach. (III-B)20.La tête fœtale peut être accouchée de façon spontanée, avec l'aide d'une pression suspubienne, au moyen de la manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit ou avec l'aide de forceps de Piper. (III-B)Milieu et consentement21.En l'absence d'une contre-indication à l'accouchement vaginal, la patiente dont la grossesse est en présentation du siège devrait être avisée des risques et des avantages d'un essai de travail et d'une césarienne de convenance; de plus, son consentement éclairé devrait être obtenu. Le choix de la patiente quant au mode d'accouchement devrait être respecté. (III-A)22.La discussion quant au consentement et le plan choisi devraient être bien documentés et communiqués au personnel de la salle de travail. (III-B)23.Les hôpitaux offrant un essai de travail devraient disposer d'un protocole écrit en ce qui concerne l'admissibilité et la prise en charge intrapartum. (III-B)24.Les femmes qui présentent une contre-indication à l'essai de travail devraient se voir conseiller de subir une césarienne. Les femmes qui choisissent un essai de travail malgré cette recommandation ont le droit d'agir de la sorte et ne devraient pas être abandonnées. Elles devraient bénéficier des meilleurs soins hospitaliers possibles. (III-A)25.La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), en collaboration avec l'Association des professeurs d'obstétrique et gynécologie (APOG), le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'Association canadienne des sages-femmes (ACSF), devrait réviser les exigences en matière de formation au premier cycle et aux cycles supérieurs. La SOGC continuera de promouvoir la formation des fournisseurs de soins de santé actuels par l'intermédiaire des programmes AMPROOB et GESTA (Gestion du travail et de l'accouchement), et d'autres cours. (III-A)26.La formation théorique et par simulation pratique quant à l'accouchement du siège devrait faire partie des programmes de formation sur les compétences obstétricales de base, tels que GESTA, ALSO (Advanced Life Support Training in Obstetrics) et AMPROOB, afin de préparer les fournisseurs de soins de santé aux accouchements du siège par voie vaginale imprévus. (III-B)