Infections ostéoarticulaires post-traumatiques des membres par Clostridium spp.

RésuméIntroductionLes Clostridium sont des bacilles à gram positif saprophytes telluriques. Ils sont capables de sporulation. Secondairement, ils peuvent se multiplier lorsque les conditions redeviennent favorables. Ces infections peuvent compliquer les fractures ouvertes et les plaies profondes à contamination tellurique.HypothèseLes infections à Clostridium constituent des évènements particulièrement graves en traumatologie aux résultats incertains malgré un traitement médicochirurgical agressif.Patients et méthodeCette étude rétrospective (12 patients d’âge médian 45 ans) porte sur les infections ostéoarticulaires à Clostridium à la suite d’une fracture ouverte de membre souillée par de la terre et associée à d’importantes lésions des parties molles. Une antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique a été réalisée suivie d’un parage et d’un lavage chirurgical en urgence. L’ostéosynthèse a été réalisée d’emblée chez neuf patients (quatre fixateurs externes et cinq ostéosynthèses internes) et trois fois, différée. Les suites immédiates ont été défavorables dans tous les cas, ce qui a amené à une reprise chirurgicale précoce au délai médian de dix jours (5–25).RésultatsLa souche de Clostridium était identifiée au délai médian de 14,5 jours (5–160), elle était toujours associée à d’autres germes. Le traitement médicochirurgical de l’infection à Clostridium par débridement, parage et ablation du matériel (quatre fois) et antibiothérapie a abouti à une évolution favorable un fois sans récidive au recul de deux ans et défavorable 11 fois avec retard de consolidation, pseudarthrose septique, troubles cicatriciels et écoulement. Devant cette évolution défavorable, des traitements de « deuxième ligne » ont été réalisés : quatre enclouages centro-médullaires sans greffe osseuse ayant échoué trois fois, deux décortications-greffes ayant conduit à deux échecs, un enclouage avec décortication qui a eu une évolution favorable. Dans quatre cas, une intervention de type membrane induite selon Masquelet a permis la guérison de l’infection. Au recul médian de 24 mois (18–53), huit infections osseuses étaient guéries et quatre étaient en pseudarthrose septique.DiscussionLes infections à Clostridium constituent des infections d’une particulière gravité. Elles sont diagnostiquées tardivement et l’identification des germes est délicate. Le traitement de ces infections est difficile avec une évolution défavorable dans un cas sur trois. Dès lors qu’un Clostridium est identifié dans une infection ostéoarticulaire, la priorité est à la réalisation de gestes chirurgicaux de résection très larges et agressifs car les traitements antibiotiques sont parfois inefficaces in vivo du fait de la résistance des spores.Niveau de preuveIV. Étude rétrospective de cohorte.