Management of thrombotic thrombocytopenic purpura

Daily therapeutic plasma exchange (TPE) transformed the historically fatal prognosis of acquired, anti-ADAMTS13 antibody-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), leading to the current overall survival rates of >80%. However, relapses occur in up to 40% of patients and refractory disease with fatal outcomes still occurs, typically within the first days of management. In this context, the introduction of rituximab has been the second major breakthrough in TTP management. Rituximab is now routinely recommended during the acute phase, typically in patients with a suboptimal response to treatment, and increasingly as frontline therapy, with high response rates in the following weeks. In more severe patients, salvage strategies typically include twice daily TPE, pulses of cyclophosphamide, as well as splenectomy in the more desperate cases. In this life-threatening and debilitating disease, relapses can be efficiently prevented in patients with a severe acquired ADAMTS13 deficiency and otherwise in remission with the use of rituximab. In the coming years, the TTP therapeutic landscape should be enriched by original strategies stemming from clinical experience and new agents that are currently being evaluated in large, international, clinical trials. Promising agents under evaluation include caplacizumab (an inhibitor of the glycoprotein-Ib/IX-Von-Willebrand factor axis), N-acetylcysteine, recombinant ADAMTS13, and anti-plasmocyte compounds.

RésuméLes échanges plasmatiques (EP) quotidiens ont transformé le pronostic historiquement fatal du purpura thrombotique thrombocytopénique purpura (PTT) acquis, lié à des anticorps anti-ADAMTS13 (TTP), et permettent des taux de survie actuels de > 80 %. Cependant, des rechutes s'observent dans 40 % des cas et des situations de maladies réfractaires s'observent encore, typiquement dans les premiers jours de la prise en charge. Dans ce contexte, l'utilisation du rituximab a été la deuxième avancée majeure dans la prise en charge de la maladie. Le rituximab est actuellement recommandé au cours de la phase aiguë chez les patients, en réponse suboptimale au traitement standard et de plus en plus, comme thérapie de première ligne, avec des taux de réponse élevés dans les semaines suivant son introduction. Dans des formes les plus sévères, les stratégies de sauvetage incluent typiquement des EP deux fois par jour, des bolus de cyclophosphamide, ainsi qu'une splénectomie dans les cas les plus désespérés. Dans cette maladie potentiellement fatale, les rechutes peuvent être prévenues efficacement par des injections préemptives de rituximab chez les patients conservant un déficit sévère acquis en ADAMTS13 et par ailleurs en rémission. Dans les années à venir, de nouveaux agents thérapeutiques devraient enrichir l'arsenal thérapeutique dans le PTT. Ceux-ci devront être idéalement évalués dans le cadre d'essais cliniques internationaux. Ces agents en cours d'évaluation incluent le caplacizumab (un inhibiteur de la voie glycoprotéine Ib/IX-facteur Willebrand), la N-acétylcystéine, une protéine ADAMTS13 recombinante et des agents ciblant les plasmocytes.