Major obstetric hemorrhage

Major obstetric hemorrhage is a challenge for anesthesiologists because it remains responsible for over 10% of maternal deaths in high-income countries. A standardized multidisciplinary management, described in locally validated protocols and based on international guidelines is mandatory to prevent these deaths. The first difficulty relies on the systematic underestimation of the bleeding. Collection bags must be used to facilitate the diagnosis and therefore rapid management. The etiologies in antenatal or postpartum must be well-known in order to be treated adequately. A rapid recourse to prostaglandins (sulprostone in France) may reverse uterine atony. Invasive approach with surgery or radiology should be promptly implemented (uterine artery or internal iliac artery ligations ± uterus plication) and hysterectomy should then be timely considered. Simultaneously, early and aggressive resuscitation with large-bore venous accesses should be implemented for rapid and massive transfusion (4:4:1 RBC:FFP:platelets ratio), along with an early use of fibrinogen concentrates and tranexamic acid. This transfusion strategy may be then guided by thromboelastography or thromboelastometry and bedside hemoglobin measurements. Activated factor VII remains indicated only before or after hysterectomy in case of uncontrolled bleeding. Management of placentation abnormalities (placenta previa, accreta, increta, percreta) must be well mastered as these etiologies may generate cataclysmic hemorrhages that can be and have to be anticipated.

RésuméL'hémorragie obstétricale majeure est un challenge pour les anesthésistes-réanimateurs car elle reste responsable de plus de 10 % des morts maternelles dans les pays industrialisés. Une prise en charge standardisée, multidisciplinaire, décrite au sein de protocoles validés localement et basés sur les recommandations internationales est impérative afin d'éviter ces décès. La première difficulté réside dans la sous-estimation systématique de l'hémorragie. Des sacs de recueil doivent être mis en place afin de faciliter le diagnostic et donc une prise en charge rapide. Les étiologies en anté- ou en post-partum doivent être connues afin d'être traitées adéquatement. La mise rapide sous sulprostone peut permettre de juguler une atonie utérine. Les mesures invasives de chirurgie ou de radiologie doivent être rapidement mises en œuvre (ligatures des vaisseaux utérins ou des artères hypogastriques ± capitonnage de l'utérus) puis l'hystérectomie d'hémostase envisagée à temps. Parallèlement, la réanimation de ces patientes doit être agressive d'emblée avec de grosses voies veineuses afin d'effectuer rapidement une transfusion massive (ratio culot globulaire:plasma frais congelé:culot plaquettaire de 4:4:1), un apport précoce de concentrés de fibrinogène et l'ajout d'acide tranéxamique. Cette stratégie transfusionnelle peut être secondairement guidée par la thromboélastographie ou thromboélastométrie et par des mesures au lit du malade du taux d'hémoglobine. Le facteur VII activé conserve une place restreinte avant l'hystérectomie ou après en cas de saignement incontrôlé. Les anomalies de la placentation (placenta praevia, accreta, increta, percreta) doivent être connues car génératrices d'hémorragies cataclysmiques qui peuvent et doivent être anticipées.