Le méthotrexate au centre de la stratégie thérapeutique de la PR

RésuméMédicament antifolate, le méthotrexate a été prescrit dans la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique à partir des années 1980 et est devenu la pierre angulaire du traitement de la polyarthrite au cours des années 1990. Les recommandations actuelles de l'EULAR et de la SFR considèrent qu'un traitement par méthotrexate (un autre médicament synthétique étant proposé seulement en cas de contre-indication ou d'intolérance à ce dernier) doit être débuté dès le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé. Sa dose optimale (au maximum 25 mg une fois par semaine), doit être atteinte au maximum en 4 à 8 semaines. En cas d'inefficacité ou de mauvaise tolérance de la voie orale, un passage à la voie sous cutanée est conseillé sur la base de données pharmacocinétiques et cliniques. Les examens complémentaires et les vaccinations à réaliser avant l'initiation du traitement sont l'objet de recommandations. Le méthotrexate est contre-indiqué en cas de grossesse ou d'allaitement. Les effets secondaires graves sont hématologiques (cytopénies sévères) et plus exceptionnellement pulmonaires (pneumopathie interstitielle), justifiant l'arrêt du traitement. Ses principaux effets secondaires mineurs sont gastro-intestinaux, buccaux (stomatites), et biologiques (cytopénie légère, cytolyse) et sont en partie prévenus par la prise d'acide folique (dose hebdomadaire maximale de 5 ou 10 mg) et réversibles à la baisse ou l'arrêt du traitement.

Methotrexate is a folic acid inhibitor. During the 1980s, methotrexate has been used in rheumatoid arthritis (RA) and psoriatic arthritis. Methotrexate is considered as a cornerstone in RA treatment since the 1990s. EULAR and SFR recommends methotrexate's initiation immediately after RA diagnosis. Optimal dosage up to 25 mg once a week and has to be reached within 4 to 8 weeks. Methotrexate is first prescribed orally, but subcutaneous administration can be used in case of inefficiency with clear pharmacological and clinical benefits. If subcutaneous administration is still inefficient a switch toward leflunomide, an association with sulfasalazine and hydroxychloroquine, or the adding of biological treatments have to be considered. Clinical, laboratory and imaging screening and vaccines are mandatory before methotrexate initiation and are guided by national recommendations. Methotrexate cannot be used during pregnancy and breast feeding. Methotrexate has to be stopped in case of serious adverse events including major cytopenia and, more rarely, interstitial pulmonary involvement. Minor adverse events are mainly dyspepsia, stomatitis and minor cytopenia. It can be prevented by folic acid administration (5 or 10 mg) two days after methotrexate administration.