Controverse dans la corticothérapie des vascularites systémiques

RésuméLa corticothérapie est la pierre angulaire du traitement des vascularites systémiques. Cependant, du fait du faible nombre d'essais randomisés évaluant les différentes stratégies d'induction et d'entretien, il existe de nombres points d'incertitudes faisant l'objet de controverses. L'utilisation de générique de la prednisone paraît raisonnable au vu des données de la littérature sur les autres classes thérapeutiques. La réalisation de bolus de méthylprednisolone est proposée dans les atteintes sévères. Elle semble réduire le risque de rechute dans l'artérite à cellules géantes. La dose de prednisone et le rythme de sa décroissance doivent suivre les recommandations des sociétés savantes en l'absence de données. L'introduction d'une immunosuppression dans les formes non sévères de vascularites à ANCA reste non consensuelle dans l'attente des résultats de CHUSPAN 2. Chez les patients âgés de plus de 65 ans, les bolus de cyclophosphamide à faible améliorent le pronostic. L'utilisation du méthotrexate ou du tocilizumab en épargne de la corticothérapie n'est pas recommandée d'emblée malgré des résultats positifs dans l'artérite à cellules géantes. En effet, les essais testaient ces immunosuppresseurs dans le cadre d'une corticothérapie courte, ce qui ne correspond pas aux pratiques. L'intérêt de la poursuite d'une corticothérapie à faible dose (5 mg de prednisone) n'est pas connu, bien que cette situation soit fréquente dans l'artérite à cellules géantes. Ces questionnements seront levés dans les années à venir par la publication des résultats des essais contrôlés randomisés dédiés à tester différentes stratégies de corticothérapie.

Corticosteroids are the cornerstone of the treatment of systemic vasculitides. However, because of the lack of randomized trials testing the different strategies of induction and maintenance, numerous controversies exist in this field. The utilization of generic drugs seems safe in regards of the data of published trials evaluating other therapeutic classes. The administration of bolus of methylprednisolone is proposed in the severe forms of vasculitis. In giant cell arteritis, bolus seems to reduce the risk of relapse. The initial dose and tapering of prednisone have to fulfil the national guidelines. The use of immunosuppressive drug in the non-severe flare of ANCA associated vasculitis is debated, except for granulomatosis with polyangiitis. For the patients over the age of 65 years, the intravenous administration of cyclophosphamide improves the global prognosis. Methotrexate and tocilizumab for the reduction of corticosteroid exposition at diagnosis of giant cell arteritis are not recommended despite the publication of positive results. In fact, the randomized trials designed the control arms with a reduced length of corticosteroid therapy compared to daily clinical practice. The interest of a low dose prednisone (5 mg/day) administration is unknown, although this situation is frequent in giant cell arteritis. Ongoing dedicated randomized trials testing different strategies these uncertainties.