Épuration extrarénale et insuffisance rénale aiguë en soins intensifs

RésuméL'épuration extrarénale pour insuffisance rénale aiguë est utilisée depuis plus de 60 ans sans que, hors cas d'urgence métabolique extrême telle qu'une hyperkaliémie menaçante, ses indications aient été bien précisées, générant d'intenses controverses. Une avancée importante a été enregistrée avec la publication de l'essai multicentrique AKIKI qui a montré que la mortalité avec une stratégie d'attente (hors urgence métabolique) avant de débuter l'épuration extrarénale n'est pas différente de celle observée avec une stratégie de début rapide de l'épuration extrarénale en cas d'insuffisance rénale aiguë. En outre, cette stratégie d'attente a permis d'éviter l'épuration extrarénale dans plus de 50 % des cas et s'est accompagnée d'une reprise plus rapide de la fonction rénale et d'une incidence moindre des infections liées aux cathéters. Les travaux portant sur le choix des modalités de l'épuration extrarénale (continue ou intermittente, anticoagulation à l'héparine ou au citrate, cathéter jugulaire ou fémoral) n'ont pas montré de supériorité évidente d'une modalité par rapport à une autre. Ainsi, le choix dépend essentiellement de considérations locales (recrutement, disponibilité des techniques, formation du personnel). Les critères d'arrêt de l'épuration extrarénale sont encore peu précis en raison des difficultés d'évaluation de la reprise de la fonction rénale. La diurèse reste l'élément principal de la décision d'arrêter l'épuration extrarénale. En attendant la confirmation d'AKIKI par des études similaires en cours, il semble possible d'adopter une stratégie d'attente, sous surveillance vigilante, en cas d' insuffisance rénale aiguë sévère sans trouble métabolique majeur.

Renal replacement therapy for acute kidney injury has been used for more than 60 years. Except when life-threatening metabolic complications such as severe hyperkalaemia are present, renal replacement therapy initiation criteria are the subject of intense debate. Significant progress has been made with the publication of the AKIKI multicenter trial, which showed that a delayed renal replacement therapy initiation strategy (in the absence of life-threatening metabolic complications) was not associated with a difference in mortality compared to an early renal replacement therapy initiation strategy. In addition, this delayed strategy obviated the need for renal replacement therapy in almost 50% of cases was associated with a more rapid renal function recovery and with a lower incidence of catheter-bloodstream related infections. Research on renal replacement therapy modalities (continuous vs. intermittent renal replacement therapy, citrate vs. heparin anticoagulation, jugular vs. femoral catheterization) did not show any obvious superiority of one modality over another. Thus, the choice depends mainly on local considerations (patient recruitment, availability of modalities, staff experience). The criteria for renal replacement therapy discontinuation are still unclear due to difficulties in assessing renal function recovery. Urine output remains the main criteria in the decision to wean from renal replacement therapy. Pending the confirmation of AKIKI trial by similar studies in progress, it seems reasonable to choose a delayed renal replacement therapy initiation strategy under watchful surveillance in case of severe acute kidney injury in the absence of life-threatening metabolic complications.